病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字.pptVIP

概 述 病历是医务人员对通过问诊、查体、实验室及器械检查、诊断与鉴别诊断、治疗、护理等全部医疗活动收集的资料,进行分析、归纳、整理形成的临床医疗工作的全面记录。它反映了疾病发生、发展、转归和诊疗情况的全过程, 是临床医师进行正确诊断、抉择治疗和制定预防措施的科学依据。 病历书写的基本规则和要求 (一)不同的病历要按不同病历的格式要求编写。 (二)编写病历的内容要真实，客观、真实地反映就诊患者的病情。 内容的真实客观来自于医生真实地获取患者病史资料、查体资料、实验检查和其他检查资料; 来自于客观辩证的分析、来自于运用正确而科学的思维分析方法所进行的判断。 (三)病历编写中的各种症状、体征均要应用医学术语记录，不应使用方言土语或俗语进行描记。 如“心口窝胀得历害”应“上腹撑胀”； “拉肚子”、“拉稀”应为“腹泻”、“稀水样大便”； “喘不上气”、“脸象个紫茄子”应为“呼吸困难、气短”、“紫绀”等等。 病历书写的基本规则和要求 (四)汉字书写要规范。 不得使用自造字、白字、别字、错字。 外文缩写应按人民卫生出版社出版的《英汉医学词典》为准。 药物名称可用中文、英文或拉丁文编写，不得用化学分子式编写。 疾病名称或个别名词无恰当的译名者，要写外文原名。一个名词不得出现两种文字的搭配组词，如：“高血压”为“高BP”、“左心心力衰竭”为“左心HF”等。 病历书写的基本规则和要求 (五)按时完成病历。 住院病历、门诊病历、危重患者的病历 病历中的编写日期和时间，在某些急、危、重症病人应详细记录到几时几分，如：1999.4.24 4:50(24小时制) 病历书写的基本规则和要求 (六)填写规范 内容要全面，字迹清晰，病历中各项都应填全，不可遗漏。 字体要规范，不能潦草。 更不能随意涂改，若非涂改不可时，应在病历的其他部分的记录中注明涂改时间、理由并签名以示负责。 病历书写的基本规则和要求 （七）法律意识，尊重权利 体现患者的知情权和选择权 保护医患双方的合法权利 普通住院病历 1、一般项目 2、病史： 主诉 现病史 既往史，个人史，月经婚育史，家族史 3、查体：常规查体，专科查体 4、实验室及器械检查 5、病历摘要 6、诊断与签名 再次住院病历 用首页纸纪录； 于病历书写的第一行写“第n次住院病历”； 如系旧病复发，须将过去病历摘要，及上次出院后至本次入院前的病情及治疗经过详细记录于现病史中； 如因新患疾病入院，则将上次住院诊断记录于既往史中，按初次住院病历要求书写。 住院期间所写文件 1.住院病历 2.入院记录 3.病程记录 包括首次病程记录 一般病程记录 特殊病程记录 4.其他? ①会诊记录；②转科记录；③术前讨论和术后记录；④手术记录；⑤出院记录；⑥转院记录；⑦死亡记录等等 门诊病历 （一）门诊初诊、复诊病历书写要求 （二）门诊初诊、复诊病历书写内容 谢 谢 * * 病历是指医务人员在诊疗工作中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和, 包括门〈急〉诊病历和住院病历。 病历既是医院管理、医疗质量和业务水平的反映 , 也是临床教学、科研和信息管理的基本资料 , 同时也是医疗服务质量评价、医疗保险赔付参考的主要依据。 病历是具有法律效力的医疗文件 , 是涉及医疗纠纷和诉讼的重要依据 , 病历书写中应特别重视相关的法律问题 , 如落实书写者的责任、反映患者的知情权和选择权、病历内容的真实完整和连续性、相关证据的收集等等。 近几年 , 我国卫生部己对病历书写做出严格规范与要求 , 严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或抢夺病历资料。患者也有权复印或复制门诊病历、住院病历、体温单、医嘱单、检验报告、医学影像资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等。因此 , 书写完整而规范的病历是每个医师必须掌握的一项临床基本功 , 各级医师必须以高度负责的精神和实事求是的科学态度来对待 , 努力学习和刻苦练习 , 认真地写好病历。 主诉 = 主要症状 + 时间 主诉不超过20字 *