四川结石病医院西南泌尿结石微创技术高峰论坛婴幼儿经皮肾镜碎石术张伟教授教材.pptVIP

婴幼儿肾结石经皮肾镜微创碎石取石术 解放军第一医院 泌尿外科 张 伟 主要内容 临床资料 病例选择（适应征及禁忌症） 手术方法 围手术期处理 讨论 用F8/9.8输尿管镜自尿道进入膀胱，向患侧肾盂插入F5输尿管导管； 留置双腔气囊导尿管，与输尿管导管胶布固定。男婴尿道空间狭小，如插导尿管失败，可用输液器前端细导管代替。 生理盐水持续滴注，建立人工肾积水。 手术方法——建立人工肾积水 讨 论 集合系统有5mm以上的空间即可成功进行穿刺，有学者报道使用利尿剂扩张集合系统，然后进行穿刺、扩张。但我们仍青睐传统的通过逆行插入输尿管导管造成人工肾积水。理由： 1、输尿管导管可作为辨认肾盂输尿管的标志，尤其对于肾脏旋转不良、多次手术后肾内结构紊乱的患者，利用输尿管导管可快速明确肾盂内的方位； 2、碎石过程中防止较大块碎石进入输尿管。 3、可以逆行注入美蓝溶液，对于肾积水程度较轻或无肾积水、或肾内炎性息肉过多的病人，有利于找到肾盂和肾盂输尿管交界处。 俯卧位，B超定位； 消毒铺单； B超引导下穿刺入积水肾盏； 置入斑马导丝 手术方法——穿刺技巧 讨论：婴幼儿PCN穿刺注意事项 1、 我们认为，对于婴幼儿泌尿系结石的PCNL术，最好常规应用彩超引导下穿刺。可以避开血流密集区域，有效防止大出血发生。 2、建立人工肾积水过程中，因患儿集合系统小，穿刺点选择范围较窄，应严防气泡进入影响B超观察，建议使用连续灌注法造成人工肾积水。 3、B超横切面下穿刺，可以兼顾结石、目标积水肾盏。 扩张至F12－F16； 置入薄皮鞘； 置入小儿经皮肾镜； 找到结石 手术方法——扩张方法 如何克服“扩张”这个失败率最高的手术步骤？ 1、 “既要相信自己的眼睛，也要相信自己的手”！ 患儿肾脏体积小、移动度大、距离皮肤较近，常规测量深度法不如手感灵敏，须充分切开皮肤和胸腰筋膜，获得良好手感；穿刺过程中可以感到3次突破感：突破腰背筋膜、突破肾包膜、突破肾集合系统粘膜。到达肾集合系统后，有落空感。如果胸腰筋膜充分切开（不给筋膜扩张器更多阻力），落空感将比较明显。 2、不要抱有侥幸心理，须每次穿刺、扩张均见尿。 3、导丝引导不是万能的，保持一致的穿刺方向、深度非常重要，宁浅勿深。 置入气压弹道探杆； 开始碎石； 置入双J管 置入肾造瘘管 手术方法——碎石过程 体 会（1） 小儿上尿路结石的临床特点为：1、发病率低，首发症状多比较轻微且缺乏特异性，易被漏诊，确诊时多合并肾积水；2、多继发于代谢异常、尿路畸形或尿路感染，结石复发率高；3、对于男性幼儿，结石自肾脏排入膀胱并不代表治疗的终结，上尿路结石易引起急性尿潴留。基于上述原因，我们认为对于直径超过1cm的幼儿肾结石，尤其是阳性结石合并中、重度肾积水，ESWL治疗疗程长、排石过程中尿潴留发生率高、残留结石率高（易诱发结石复发），所以在不存在绝对禁忌症的情况下，应创造条件实施经皮肾镜碎石清石术。 体 会（2） 过去大多认为，儿童肾结石多与代谢异常、尿路畸形以及感染有关，结石结构疏松，易于粉碎。本组患儿发病原因较为明确，即都因为曾食用含三聚氰胺的问题奶粉。本组患儿无先天泌尿系畸形或代谢异常。回顾大批“结石婴儿”救治过程，初期结石为松软的泥沙样结石，但2-3个月内少数药物溶石治疗效果不好的患儿即进展为表面含钙的结石（结石分析提示尿酸和二水草酸钙混合成分结石），半年后这些孩子（约占所有住院结石患儿的1/10）几乎无一例外都进展为阳性结石。我们在本组病例术中体会到，结石相当坚硬，气压弹道碎石耗时比较长。此类结石如果坚持行ESWL治疗，可能效果不佳，反复碎石反而可以造成肾实质的损害。所以我们认为，对于小儿肾结石，尤其阳性结石，可以认为其形成时间比较长，如果ESWL治疗3次结石变化不大，可以考虑经皮肾镜碎石清石术。 我们体会到，对于小儿经皮肾镜手术，并不是穿刺通道越小越安全。理由是：小通道碎石，要求将结石粉碎成直径很小的碎块方可从peel-away鞘中冲出体外，必然造成手术时间的延长，这样易造成集合系统粘膜出血，且碎石过程中反复撬动镜鞘易造成肾皮质穿刺通道和盏颈撕裂出血；小通道手术，灌洗液从peel-away鞘回流阻力大，水流速度慢，冲洗压力高，患儿水中毒危险高。我们体会到，选择后组积水肾盏、彩超下避开血管密集区进行穿刺，可能是预防大出血更为有效的方法，而不是将避免大出血的希望过多寄托在小通道上。有文献报道，标准通道PCNL在小儿中安全，术后肾瘢痕形成少且肾功能损伤小。 体 会（3） 结 论 本组患儿平均年龄为目前国内所见报道的病例中最小的一组，平均年龄仅为2岁8个月。我们体会PCNL对幼儿肾结石创伤小、碎石