婴幼儿期哮喘的教材教学稿件.pptVIP

五岁以下儿童哮喘早期诊断策略张卫平; 婴幼儿期哮喘较年长儿哮喘的诊断及治疗难度明显增加，这已是全球业内人士的共识。; 因此正如PRACTALL[1]共识报告所言，迄今尚无特异的诊断工具或诊断标识物用于婴幼儿期哮喘的检测，对任何患有反复喘息和咳嗽发作的婴幼儿都应该被怀疑哮喘，通常，确诊只有通过长期随访、广泛鉴别和观察对支气管舒张剂和(或)抗炎治疗后的反应。 ; 可见，对于婴幼儿期哮喘的诊断确实具有一定的挑战性，这也是一个世界性的问题。; 如何使婴幼儿期哮喘的误诊和漏诊率减至最低，从而提高早期诊断率，这无疑是儿科医生面临的一个挑战需在临床中长期探索。 ; 由于目前婴幼儿期哮喘的确诊主要依赖临床，尚缺乏适宜的能早期确诊的特异性检测方法和客观评价指标， ; 因此，建立--个良好的临床诊断思路对早期诊断至关重要。以下诊断思路可能有助于本病的早期诊断，供同道们参考。; 1．确定诊断模式： 对疑诊为哮喘的婴幼儿，可采用以下五种诊断模式：; (1)就诊时可明确诊断； (2)需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断； (3)需要观察实验性治疗后的反应才能诊断; ; 2．对不同诊断模式的解读 2．1就诊时可明确诊断：就诊时可明确诊断哮喘的婴幼儿是具有典型哮喘病史、体征等的患儿，换而言之足那些完全符合我国最新制定的儿童哮喘诊断标准的一类患儿[2]： ; 即， (1)反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激以及病毒性上呼吸道感染、运动等有关，常在夜间和(或)清晨发作或加剧： ; (2)发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长; (3)上述症状和体征可经治疗缓解或自行缓解; ; (4)除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。该诊断标准适合于任何年龄的哮喘儿童(勿认为只适合于5岁以上儿童)，只要与诊断标准的各项条件符合即可做出诊断。 ; 临床上这种典型的容易诊断的哮喘婴幼儿还是少数，多数患儿还需要进一步详细分析、评价或采取其它诊断方式才能逐步予以诊断，这也是为什么婴幼儿期哮喘诊断困难的原因所在。; 2．2需要结合自然表型和危险因素分析才能诊断：对于那些临床考虑为哮喘但是与上述诊断标准并不完全符合； ; GINA自2006年版以来和2008年PRACTALL都重点强调了5岁以下儿童喘息的3种临床表型： ; 即， (1)早期一过性喘息(多与早产和父母吸烟有关，大多数患儿于3岁内喘息消失)；; (2)早期起病的间歇性喘息(3岁前起病，与急性呼吸道病毒感染相关，有个人及家族过敏性疾病史，喘息症状一般持续至学龄期，相当部分病人在12岁时仍然有症状)： ; (3)迟发性喘息／哮喘(也称IgE相关性喘息，有典型的过敏性疾病背景，哮喘症状常迁延持续至成人期)。 ; 第3种临床表型是真正意义上的哮喘，而第1、2种临床表型只能通过日后回顾性分析才能做出鉴别，故对早期诊断的帮助意义不大。 ; 第3种临床表型的关键点是该类患儿有典型的个人及家族过敏性疾病史； ; 因此，若临床疑诊哮喘的婴幼儿患有明显湿疹或过敏性鼻炎，或家族中(尤其是父母)有哮喘或过敏性鼻炎病史，应高度考虑哮喘的诊断。 ; 其实，个人及家族过敏性疾病史也是哮喘危险因素(哮喘预测指数)的重要部分。哮喘预测指数对婴幼儿期哮喘的诊断甚有帮助[3]。 ; Guilbert等[4]将 ①父母有哮喘病史，②患儿有湿疹，③有吸入变应原致敏的依据，列为3项主要危险因素； ; 将①有食物变应原致敏的依据②外周血嗜酸性细胞4％，③与感冒无关的喘息，列为3项次要危险因素： ; 如果疑诊哮喘的婴幼儿在过去一年喘息≥4次，具有一项主要危险因素或两项次要危险因素，则应考虑哮喘的诊断。 ; 此外，PRACTALL还强调了婴幼儿喘息的第4种临床表型[1]对日后哮喘的预测和评估亦有一定帮助。第四种临床表型是间歇性严重发作的喘息。; 2．3需要观察实验性治疗后的反应才能诊断：临床上还有一类疑诊哮喘的婴幼儿，哮喘诊断依据按第二种模式亦不很充分， ; 因此难以在就诊当时予以哮喘诊断。但是该类有喘息症状或长期咳嗽患儿按照一般常见的“感冒”治疗无效，按“下呼吸道感染”经过较长时间抗生素治疗亦无效， ; 而应用支气管舒张剂及抗炎(激素、白三烯调节剂)治疗则有效。该类患儿如果能除外其他疾病所引起的喘息和咳嗽，也可考虑哮喘的诊断或按照哮喘予以治疗。 ; 因此通过实验性治疗予以辅助或确定哮喘诊断尤为重要。自2006年版GINA至今一直强调： ; 对于5岁及以下儿童，确定哮喘诊