常见泌尿系统损伤的诊断与处理详解.docVIP

常见泌尿系统损伤的急救及肾损伤 写在课前的话 泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置是临床上很常用的临床处理之一，其原则与处置方法越来越让临床重视。近年来泌尿外科创伤疾病的发病率不断增高，死亡率也是逐年上升，但是在临床上并没有得到合理规范的诊治。本课件就该方面进行详细阐述，旨在促进泌尿外科创伤急救的原则及肾损伤的处置在临床工作中得到更加合理而有效的应用。 一、泌尿外科创伤急救原则 一） 创伤急救系统的组成 创伤急救系统的组成包括有创伤预防、现场急救干预、急诊处置、外科干预、重症监护、病房处置、康复治疗与社会帮助。创伤急救系统为有组织，多部门及多学科通过努力为区域创伤病人提供创伤急救及诊治全方位服务的体系。创伤预防与安全知识有关；现场急救的干预包括创伤、道路急救，救护车出车程序，现场急救基本的设备、措施和预案；急诊处理主要在医院急诊室中对紧急运送来的伤员进行急诊处治，其中包括急诊检查、评估、干预并尽可能维持创伤患者生命体征；外科干预是在急诊处置过程中发现创伤较严重时进行外科干预；重症监护对危重创伤患者手术后进行重症监护，以提高创伤急救成功率；病房处置包括手术后处理，如伤口、患者营养维持、创伤康复；康复治疗包括外伤引起肢体的残及身体某部位残疾，需要进行康复治疗；社会帮助是在创伤完全康复后需要回归社会，社会相关部门对创伤康复患者进行社会救助，使其能更好回到自己的工作岗位或社会。因此，创伤急救系统包括医院、急救中心、医护人员、政府部门、交通部门、社会健康部门等等，各部门间合作才能较完善的救治急诊创伤患者。 （二） 创伤患者的初始评估 美国外科创伤协会制定的外伤紧急评估建议采用的基本原则，简称为ABCDE基本原则。“A”，即Airway，指呼吸道清除，在创伤的情况下，首先要紧急清除患者的呼吸道的唾液、粉尘、泥土，使能顺利呼吸。“B”，即Breathing，指建立稳定的呼吸系统，在现场急救时包括吸引、气管插管、气管切开，建立稳定的呼吸系统，以便安全达到医院急诊室。“C”，即Circulation，是循环的建立，在大出血患者血压下降，循环系统不稳定，应予输袋血浆，维持患者血压及循环系统稳定。“D”，即Disability，是意识障碍评估，了解患者是否有昏迷。“E”，即Exposure，指全身外伤的评估。 (三)? 肾损伤的流行病学资料及机制 肾损伤占腹部损伤的5%，90%肾损伤为钝伤，大约只有2%钝性肾损伤需要开腹探查；10%肾损伤为贯通伤，其中55%都需要开腹探查。在我们国内，贯通伤主要出现在交通意外、工地意外。 肾损伤的机制可分为开放性损伤、闭合性损伤、医源性损伤。闭合性肾损伤分为轻度肾损伤、重度肾损伤、肾血管损伤；轻度肾损伤指肾实质挫伤或表面皮质裂伤，重度肾损伤指肾实质深度的裂伤、横断、碎裂、肾盂破裂，肾血管损伤包括肾蒂、肾动静脉、肾段血管损伤。从外伤方式分为直接暴力、间接暴力、肌肉强烈收缩。直接暴力以车祸、外伤的撞击最为常见；间接暴力如突然减速、坠落、爆炸波冲击；肌肉强烈收缩如负重或者剧烈运动，肌肉的强烈收缩造成肾脏间接损伤。 （四） 肾损伤的分级及急诊初始评估 1 、 肾损伤的分级 美国创伤外科协会将肾损伤分为五级：一级损伤为肾挫伤，肉眼或镜下血肉，泌尿系统基本正常，血肿主要位于背膜下为主要临床表现。二级损伤为肾皮质裂伤范围小于等于1 cm，无尿外渗。三级肾损伤包括肾皮质裂伤，实质裂伤程度大于1 cm，但未破入肾盂，无尿外渗。四级肾损伤为肾实质破裂，裂伤破入肾盂，有尿外渗，肾动静脉大分支损伤，并在肾周筋膜内形成较大血肿。五级肾损伤为肾脏粉碎性裂伤，深动脉有血栓形成，肾蒂撕裂，血肿破入腹膜后形成巨大血肿。 2、 肾损伤患者的急诊初始评估 肾损伤的急诊评估应遵循ABCD原则全面评估肾损伤患者，确定损伤的类型是开放性还是闭合性的。了解损伤原因是钝伤还是贯通伤。有无紧急腹部探查的指征，如腹部有无大量充血，循环稳定情况等紧急指征。了解有无可能腹部多器官损伤：需根据患者损伤类型，腹部、胸腹部体征，不确定情况下可予床边急诊超声以了解有无肝、脾、肾等多器官损伤。影像学检查风险评估，以防严重器官损伤下患者处于休克状态，呼吸循环不稳定者，经床旁各项检查确定为腹部出血或外伤，应紧急开腹探查。 二、肾损伤的临床表现 一）症状及体征 1. 病史： 肾损伤应有明确外伤史。 2. 血尿：分为肉眼血尿及镜下血尿，对严重肾损伤如损伤肾蒂、特殊肾损伤如损伤输尿管，可有无血尿，血尿严重与否与肾损伤严重程度不一定成正比。 3. 局部疼痛，依据疼痛部位可估计出可能损伤的器官，腰部皮肤挫伤者伴血尿则高度怀疑肾损伤。 4. 局部包块，侧腹包块提示可能存在较为严重肾损伤后的血肿，体检时应该轻柔，不要过度刺激血肿，否则会引起出血加重，超声了解血肿范围更为准确、安全。 （二）影像学检