体外循环手术前后护理流程图及评分标准.doc

目的 明确工作规范，指导护士准确、熟练对病人进行护理，促进病人早日康复。 引用文件 体外循环手术前后护理评分标准 科室： 姓名： 得分： 项目 总分 护理过程要求 评分等级 实际得分 备注 A B C D ? ? ? ? ? ? ? 护 ? 理 ? 过 ? 程 病人评估 9 ◆　心功能情况 ◆ 呼吸道情况 ◆ 体格发育情况 3 3 3 2 2 2 1 1 1 0 0 0 ? ? 确认有效医嘱并执行 18 完善相应检查及化验 应用强心、利尿、扩张血管、抗生素、止痛、祛痰等药物 吸氧/呼吸机辅助呼吸 氧气物化吸入 术前医嘱 ◆ 术后监测及对症处理 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 0 ? ? 病情观察及护理措施 52 心理护理 预防控制感染 改善心功能 术前指导 伤口及生命体征观察、中心静脉压、血液动力学等各项监测及处理 体位与活动 呼吸道管理 根据病情控制输液速度 各种管道的观察、记录与护理 饮食指导 并发症的观察与护理 观察用药效果及不良反应 康复指导 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 ? ? 并发症监测 15 心律失常 低心排出量综合征 急性肾功能衰竭； 脑功能障碍 出血 3 3 3 3 3 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 0 0 0 0 0 ? ? 效果评价 6 ◆　护士熟悉护理规，。 总分 100 ? ? ? ? ? ? 主考教师： 考核日期: 体外循环手术前后护理流程图及评分标准 高蛋白、高热量饮食 并发症的监测 1、出血：术后3～4小时内，10岁以下小儿胸腔血性引流量＞5ml/h,成人100ml/h 病人伴有血压下降、脉搏增快、躁动、出汗 2、心律失常：心电监护，注意心率、心律变化 3、低心排出量综合征：血压低、中心静脉压升高、呼吸急促、动脉血氧分压下降、心率快、尿少、面色苍白、四肢湿冷 4、急性肾功能衰竭；少尿、无尿、高甲血尿、尿素氮及血清肌酐升高 5、脑功能障碍：头痛、呕吐、躁动、嗜睡、肢体活动障碍、抽搐 病情观察与护理措施 1、心理护理：向病人介绍住院环境，讲述相关的疾病知识及我科手术的进展，予心理安慰。 2、预防及控制感染：注意个人卫生及保暖等 3、饮食与营养支持：高蛋白、高热量、维生素丰富的饮食 4、改善心功能：注意休息、吸氧、应用强心、利尿、抗张血管药物、静滴极化液 5、紫绀型先天性心脏病者应鼓励多喝汤水，限制其活动，防晕厥或外伤，做好健康教育，多巡视病人，及时发现心衰、咯血、低氧性脑病发作 6、做好术前准备、术前指导如：深呼吸、有效咳嗽、咳痰、床上使用便器排便、术前更衣及术后的配合等有关知识。 7、按病情行生命体征、心电、中心静脉压、血液动力学等各项监护及处理 8、记录24小时出入量和每小时尿量，观察尿液颜色和测定尿液酸碱度 9、加强呼吸道护理：呼吸机辅助呼吸/吸氧、吸痰、雾化吸入、翻身拍背协助排痰等 10、伤口及各种管道的观察与护理：观察伤口敷料及伤口周围有无红肿，观察引流液的量、颜色及引流管是否通畅等 11、体位、活动与功能锻炼的指导：拔气管插管前予去枕平卧位，拔管后予半坐卧位，鼓励早期活动，病情稳定后就可在床上活动肢体，如：上抬、后伸、外展、内收、内旋、外旋等。然后逐步下床边活动，最后慢慢离床活动，活动以无气促、头晕、乏力为限。 12、、并发症的观察、预防与护理 13、观察用药效果及其不良反应：如强心、利尿药及抗凝药物等 14、康复指导：先天性心脏病出院后一个月复诊，换瓣手术一个星期复诊。 确认有效医嘱并执行 1、完善相应辅助检查及化验 2、应用强心、利尿、降血糖、降血脂、扩张血管、抗生素等药物 3、吸氧/呼吸机辅助呼吸 4、氧气雾化入 5、术前医嘱（备皮、备血） 6、术后监测护理：心电、血氧、中心静脉压、血液动力学等各项监护及处理 7、各管道的观察护理与计量 咳嗽、咳痰 行深呼吸、有效咳嗽 瘦弱、体质差 予半卧位休息、吸氧 评估 心功能情况 呼吸道情况 体格发育情况 有无咳嗽咳痰 体格发育情况 初步诊断 必须进行体外循环手术的各类心脏病病人 胸闷、心悸、气促 体 外 循 环 手 术 前 后 护 理 流 程 图