[医药卫生]感染性心内膜炎.ppt

感染性心内膜炎 河北省人民医院 吴迪 定义 感染性心内膜炎是心内膜表面感染微生物的状态。其特征性病变-----赘生物，是大小不一的血小板和纤维素的非晶形团块，其间网罗着丰富的微生物和少量的炎性细胞。 最常累及心脏瓣膜；但感染亦可发生于缺损的间隔或腱索或腔壁内膜等部位。 自体瓣膜心内膜炎 病因：急性者主要由金黄色葡萄球菌感染；亚急性由草绿色链球菌感染引起。 发病机制 亚急性 （一）血流动力学因素：主要发生于器质性心脏病。1。心脏瓣膜病（二尖瓣，主动脉瓣）。2。先天性心脏病（室间隔缺损，动脉导管未闭， 三种血液动力学条件 1。高速喷射冲击内膜 2。血液从高压流向低压腔室 3。血流高速流经狭窄的瓣口 可以损伤内膜而激发心内膜炎。 （二）非细菌性血栓性心内膜炎 当内膜的内皮受损暴露了其下结缔组织的胶元纤维时，血小板在该处聚集，形成血小板微血栓和纤维蛋白沉着，成为结节样无菌性赘生物，称非细菌性血栓性心内膜炎，是细菌定居瓣膜表面的重要因素。 （三）暂时性菌血症 各种感染或细菌寄居的皮肤粘膜，在创伤（手术，器械操作等）常导致暂时性菌血症。口腔----草绿色链球菌菌血症。皮肤----葡萄球菌。泌尿生殖系统------革兰氏阴性杆菌 （四）细菌感染无菌性赘生物 1。发生菌血症的频度和循环中细菌的数量 2。细菌粘附于血小板微血栓和纤维蛋白的能力。 病理和病理生理 1。心内感染的局部破坏作用 瓣叶变形或穿孔 腱索断裂 心室腔穿孔 传导系统组织破坏 化脓性心包炎 （3）血源性播散 感染性心内膜炎的病人的持续菌血症可导致迁移性感染。任何器官和组织包括肾，脑，脾，骨骼都可以受到感染。 （4）免疫系统激活 在感染性心内膜炎的病人，免疫系统的体液和细胞调节机制均被激活。抗感染细菌的三种主要抗体——IGM，IGG，和IGA。有调理，凝集和补体固定等功能。 脾肿大，肾小球肾炎，关节炎，腱鞘炎。 临床表现 （一）症状：从推测的菌血症起始到感染性心内膜炎症状发生的间期是短暂的。超过80%的自身瓣膜心内膜炎病人估计在两周内产生症状。发热是感染性心内膜炎病人最常见的症状和体征，可有弛张性低热，一般＜39度，头痛，背痛和肌肉关节痛常见。 临床表现 （二）心脏杂音：80—85%的自身瓣膜心内膜炎病人，这种杂音是感染性心内膜炎病变的象征，新的或变化的杂音，在亚急性自身瓣膜心内膜炎病人中较少，而在急性感染性心内膜炎中较为常见。 临床表现 （三）周围体征：多为非特异性，已不多见。1。淤斑，是最常见的外周表现，可出现在球结膜，口腔颊部和鄂部的粘膜以及肢端等处。2。甲皱或指甲下出血，为暗红色，线状或偶尔在指甲床中呈火焰状条纹。3。ROTH点，为视网膜的卵圆形出血斑，在感染性心内膜炎少见，伴中央苍白。 临床表现 4。OSLER结节是小而柔软的皮下结节，发生指趾的肉质部位，为指趾垫出现的豌豆大的红或紫色痛性结节。 5。JANEWAY损害，是小型红斑或无压痛的出血性斑点状病变，位于手掌和足底，为化脓性栓塞。 （四）脾大 （五）贫血 并发症 一。心脏： 1。心力衰竭，为最常见的并发症，主要原因有瓣膜破坏，或变形，或腱索断裂。 2。心肌脓肿，常见于急性患者，可发生于心脏任何部位，以瓣周组织特别在主动脉瓣环周多见。 并发症 一。心脏： 3。急性心肌梗死大多数由冠状动脉栓塞引起。 4。化脓性心包炎，主要发生于急性患者。 5。心肌炎 并发症 二。动脉栓塞 栓塞 可以发生在机体的任何部位，体循环动脉栓塞多在脑，心，脾，肾，肠系膜和四肢。肺动脉栓塞见于由左向右分流的先天性心脏病或右心内膜炎时。 三。细菌性动脉瘤 受累动脉依次为近端主动脉，脑，内脏和四肢。一般见于病程晚期，多无症状，为可扪及的搏动性肿块。 并发症 四。转移性脓肿 多见于急性患者，多发生于肝，脾，骨骼，和神经系统。 五。神经系统 1。脑栓塞。2。脑细菌性动脉瘤。3。脑出血。4。中毒性脑病。5。脑脓肿。6。化脓性脑膜炎。 六。肾脏 1。肾动脉栓塞和肾梗死。2。免疫复合物所致继发性肾小球肾炎。 实验室检查 一。常规检查 1。尿液 常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死，红细胞管型和大量蛋白尿提示弥漫性肾小球肾炎。 2。血液 亚急性感染性心内膜炎出现正常色素正常细胞型贫血常见，白细胞计数正常或轻度升高，分类计数轻度左移，血沉均升高。 实验室检查 二。免疫学检查 25%患者有高丙种球蛋白血症，80%患者出现循环中免疫复合物。6周的亚急性患者50%的类风湿因子实验阳性。血清补体降低。 三。血培养 是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法，在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性可达95%以上，其中90%以上患者的阳性结果获自入院后第一日采取的标本，对于未经治疗的亚急性患者，应在第一日间隔1小时采