[基础医学]急性肺栓塞诊治进展.ppt

历史回顾 名词与定义 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症 （pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动 脉或其分枝引起肺循环和呼吸功能障碍的临床和病理生理综合征。 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 历史回顾 指南发布 PE发病率估计 死亡率 不治疗PTE死亡率25％－30％； 经治疗死亡率可降至2％－8％。 临床表现——症状 最常见的是呼吸困难及气促（80%－90%） 胸痛：胸膜炎性胸痛（40%－70%） 心绞痛样疼痛（4%－12%） 晕厥（11%－20%） 烦躁不安、惊恐、濒死感（55％） 咯血（11%－30％） 咳嗽（20%－37％） 心悸（10%—18％） 临床表现——体征 呼吸急促（70％） 心动过速（30%－40％） 血压变化，重者可出现血压下降、休克 发热（43％） 颈静脉充盈或异常搏动（12%） 哮鸣音（5%），细湿罗音（18%—51%） 呼吸音减低 胸腔积液的相应体征（24%—30%） P2亢进，三尖瓣区收缩期杂音 ECG SIQIIITIII RBBB ECG V1－V4导T波倒置 临床症状体征和常规实验室检查不能确诊或排除急性肺栓塞，但能增加可疑指数。 PE诊断方法评价 ELISA法： D-dimer为纤维蛋白降解产物，血栓性疾病时升高； 敏感性高(＞95％),但特异性差（＜40%）并随年龄下降； 阴性预测值高，正常时基本可以排除PE， NPV 92% 。 PE诊断方法评价 60年代被确立为“金标准” 系有创性检查，死亡率0.2% 目前临床少用，因CTA可提供相似或更好的信息 优点：可同时行血流动力学检查 肺栓塞的疑似性诊断 鉴于肺栓塞有较高的漏诊率、误诊率及临床后果的严重性， 对于本症的疑似性诊断显得极为重要。 ESC对诊断方法选择的建议 高危PE初始治疗策略 高危PE初始治疗策略 溶栓治疗方案 非高危PE的治疗策略 非高危PE的治疗策略 ESC推荐的注射抗凝剂 长期抗凝治疗 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器 下腔静脉滤器 小　结 谢谢 Echocardiography Echocardiography RV greater than LV with septal shift Echocardiography Clot in RA Clot in RV Echocardiography Magnetic Resonance Angiography (MRA) Techniques for use of MRA for diagnosing PE are evolving rapidly Estimated sensitivity ~80% (~100% for larger emboli), specificity 95% Non-invasive with little morbidity Dynamic gadolinium enhancement is used, allowing high quality images Strongly consider prior to standard invasive pulmonary angiography Magnetic Resonance Angiography (MRA) MRA After resolution 根据临床情况疑诊PTE－－疑似诊断 　　　危险因素、临床；ECG、X线胸片、ABG 　　　D-Dimer检测　超声检查：心脏，下肢静脉 对疑诊病例合理安排进行确诊检查－－确定诊断 核素V/Q；SCTPA/EBCTPA；MRPA；PAA 寻找PTE-DVT的成因和危险因素－－病因诊断 诊断方案（分三步） 中华医学会呼吸病学分会推荐的诊断步骤： 临床疑似诊断（疑诊） 确定诊断（确诊） 致病因素的诊断（求因） 特点： 科学评价每个步骤中所包含的不同检查手段的诊断价值 各单位可根据各自设备条件的不同，合理安排检查程序 思维框架简单明了，可操作性和实用性强 适用范围广 ——比较适合国内情况的诊断策略 ATS推荐的决策树模型诊断策略 PTE的诊治流程 PE的危险分层 肺栓塞的严重程度应依据肺栓塞早期死亡风险的评估，而不是依据肺动脉内血栓形状、分布及解剖学负荷。 因此，目前的指南建议依