棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究-答辩论文演示幻灯片.pptVIP

棘突截骨潜行减压术治疗退变性腰椎管狭窄症的临床应用与基础研究;研究目的;临床应用研究;基础研究;临床应用研究;一、临床资料与方法;（一）病例排除标准;（二）一般资料;（三）手术步骤与方法; 2.切口与显露; 在病变节段上端腰椎棘突的上3/4与下1/4交界处，切断该棘突。然后在病变节段下端脊椎棘突的上1/4与下3/4交界处切断该棘突。再将病变节段的棘突从根部铲断。; 通过断端间隙，骨膜下剥离对侧骶棘肌。将棘突-棘上韧带-骶棘肌复合体推开，显露术区 。; 4.腰椎后部结构重建、关闭切口; 5.术后处理;（四）疗效评价方法 ;日本骨科学会(JOA)下腰痛疗效评定标准（15点法） ; 3.术后近、远期疗效对比方法;四、结 果;（一）手术出血量 ;（二）手术并发症 ; 2.术后并发症;（三）棘突截骨术后愈合情况 ;（四）疗效;;五、结 论;本术式治疗DLSS，减压彻底、有效，近期疗效满意；能保持脊柱稳定性，防止形成新的压迫，远期疗效稳定。 经棘突截骨入路显露清楚、操作方便，有利于棘上韧带和骶棘肌的保护。 术后重建多裂肌止点，有利于恢复脊柱的动力性稳定。 严格手术适应证及术前准确的定性、定量、定位诊断是手术成功的前提。;基 础 研 究;一、标本来源; 两侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎骨折内固定取出手术时，取自L3～４节段。3例均为男性，26～30岁，无截瘫。内固定置入与取出两次手术间隔1～1.5年。 一侧剥离骶棘肌的棘上韧带标本 在腰椎间盘突出髓核摘除术后复发，行二次手术时，取自L3～４节段。3例均为男性，28～36岁。两次手术间隔1～1.5年。第一次手术剥离侧不分左右。 ;二、病理学观察结果;（一）光镜观察结果 ;两侧剥离术后，棘上韧带胶原纤维排列紊乱，呈棉絮状，并有玻璃样变。 ;（二）电镜观察结果;一侧剥离后胶原纤维排列整齐，电子密度一致。;一侧剥离后，细胞核大小正常，胞浆膜完整，膜面清楚无漏出。;一侧剥离后，胶原纤维排列整齐、电子密度一致，无明显紊乱或断裂。;三、结 论 ;两侧切开剥离骶棘肌将破坏棘上韧带的血供，术后韧带组织发生明显的缺血变性；而一侧剥离骶棘肌可保留棘上韧带一侧的???供，术后不发生明显的缺血变性。 单侧切开骶棘肌、棘突截骨入路可较好地保护棘上韧带的血供，免于发生缺血变性，使其保持良好的力学性能，较传统的腰椎后侧入路有明显的优越性。本观察从病理学上证明了改革传统后侧手术入路的必要性。 ;讨 论;一、DLSS的现代概念; 退变性腰椎管狭窄症（DLSS）的现代概念是腰椎椎管、神经根管因退行性变，导致骨性或纤维结构形态和容积异常，单一平面或多平面的一处或多处管腔内径狭窄，引起神经根、马尾及血管受压出现临床症状。其中不包括单纯椎间盘突出及占位性病变，如感染、肿瘤。 与传统概念相比较，现代概念强调以下三方面：(1)神经根管狭窄的概念；(2)构成椎管的软组织在病程变化中的作用和神经以外因素（血管）的作用；(3)由于退变因素导致椎管狭窄的同时可合并下腰椎稳定性丧失。 ;二、DLSS的病理基础; 腰椎退行性改变是腰椎管狭窄的病理基础，主要包括以下方面： 1. 椎间盘病理性改变 2. 关节突关节退行性变 3. 黄韧带变性、增生 4. 马尾神经松弛 5. 多节段病变 6. 退变性椎体滑脱 ;三、广泛减压存在的问题;腰椎不稳;四、有限化减压的病理学依据; DLSS的病理基础是椎间盘膨（突）出、关节突增生肥大内聚、黄韧带增厚。这些结构均位于椎间附近，而椎管中段，即由椎弓根、椎板围成的骨性椎管并无明显狭窄，所以手术中需要对椎管进行减压和成形的部位仅局限在椎间隙附近的一段椎管中。有限化减压是有针对性地减压，切除真正引起椎管狭窄的致压物，使椎板切除减小到最小的范围。;五、改变手术入路的临床意义;减少对棘上和棘间韧带血供的破坏 ，避免其发生缺血变性，从而保持韧带的力学性能。 增大手术操作空间，减少对关节突的损伤，避免发生腰椎不稳和骶棘肌去神经化。既有利于充分减压，又有利于保护腰椎的静力和动力性稳定结构。 ;六、术式评价 ;(一)术式特点 ;(二)适应证及禁忌证 ;(三)应注意的问题 ;结 语; 本研究根据DLSS致压物主要位于椎间平面附近的病理特点，采用棘突截骨经椎板间孔潜行减压术治疗该病，取得了良好的近期与远期疗效。临床应用表明，该术式既可达到充分减压的目的，又有效地保持了腰椎的稳定性、避免了医源性狭窄。病理学对比观察表明，两侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带发生明显的缺血变性；而一侧剥离骶棘肌术后，棘上韧带不发生缺血变性。 临床与