医疗保险课件-青岛企业联合会青岛企业家协会.DOCVIP

青岛市基本医疗保障 有关情况介绍 青岛市人力资源和社会保障局 医疗工伤保险处 李松山 医疗保障体系的基本框架 与城乡二元经济结构相适应，中国大陆的医疗保障制度也分为城镇基本医疗保险制度和农村医疗保险制度。目前在城镇主要包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险；在农村主要为新型农村合作医疗。目前，前两项保险制度有社会保障部门主管，新农合主要由卫生部门主管，一些地区实行了城乡一体化管理，全部归口社会保障部门主管。 以上述三种基本医疗保障制度为主体，再加上针对低保困难家庭开展的医疗救助制度为托底层，构成我国基本医疗保障体系的基本框架。 第一部分：青岛市城镇职工基本医疗保险制度有关情况介绍 一、青岛市基本医疗保险发展现状： 青岛市从２０００年７月１日起，在市内四区实施了企业职工基本医疗保险，２００１年１月１日实施了机关事业单位职工基本医疗保险，２００２年１月，个体经济组织和自由职业者也纳入了基本医疗保险的实施范围。２００５年２月，黄岛、城阳、崂山三区纳入了市级统筹范围。目前，其他五市仍然分别作为统筹单位实行单独统筹。参加职工基本医疗保险的人数，从２０００年的７０万人扩大至现在（截止２００9年年底），青岛各区（市）基本医疗保险参保职工达到240万人（含退休人员５２万余人），其中市级统筹区域参保人数达170万人（含退休人员44万人）。 （一）、我市在职职工医疗保险待遇逐年提高 （二）、我市退休职工的医疗保障待遇逐年提高 （四）、我市医疗保险住院医疗费现行结算办法 2005年，劳动、卫生、财政物价四个部门联合下发了《关于进一步完善基本医疗保险住院结算管理办法的意见》（青劳社[2005]29号），对住院医疗费开始实行以“总量控制、弹性结算”为主，以单病种结算、危重病大额住院医疗费补贴为补充的复合式结算办法。这种复合式结算办法，比较符合我市实际，但在运行中各结算体系也暴露出的一些问题需要积极加以完善。2009年，四个部门又下发了《关于完善青岛市基本医疗保险住院医疗费结算办法的意见》，对住院医疗费实行以“总量控制、半年调剂、年度决算”为主，以单病种结算、日均费用结算、费用包干结算、危重病大额医疗费补贴为补充的复合式结算办法。 二、青岛市城镇职工基本医疗保险主要政策 （一）职工基本医疗保险的原则 “基本水平”：基本医疗保险的水平要与我市生产力发展水平相适应； “广泛覆盖”：城镇所有用人单位及其职工和退休人员都要参加基本医疗保险，实行属地管理； “双方负担”：基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担； “统帐结合”：基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合。 “以收定支”：基本医疗保险基金按照以收定支、收支平衡、略有节余的原则筹集和使用。 （二）参保范围 1、城镇所有企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工和退休人员。 2、中央、省、部队驻青单位及其在职职工和退休人员。 ３、城镇个体业主及其从业人员、自由职业者、城镇农工商企业及其从业人员。 （三）费用筹集 建立基本医疗保险统筹基金和个人帐户 ＋ （四）医疗保险待遇 ＋ ⒈个人帐户待遇 （1） 建立基本医疗保险统筹基金和个人账户 个人账户本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。用于支付应由个人负担的医疗费。个人账户记入比例：个人账户金的记入比例：在职职工35周岁以下的,按照本人缴费工资的2.3%记入;在职职工35周岁及以上45周岁以下的,按照本人缴费工资的2.7%记入；在职职工45周岁及以上的,按照本人缴费工资的3.5%记入；退休人员按照本人养老金的5%记入。其中，70周岁以下月计入额低于60元的按60元计入；70周岁及以上月计入额低于70元的按70元计入。 （2）个人账户金主要用于支付门诊小病医疗费。基本医疗保险基金扣除记入个人账户部分后全部划入社会统筹金，主要用于支付符合《基本医疗保险住院病种目录》的住院医疗费和规定的门诊大病医疗费。 ⒉统筹基金支付待遇 ⑴起付标准：指统筹基金支付前先由个人帐户支付或个人自负的医疗费用额度。在一个医疗年度内，第一次住院的，起付标准按照100%执行；第二次住院的，起付标准按照50%执行；第三次及以上住院的；不再设立起付标准。 ⑵最高支付限额：9万元。2010年6月1日起12万.12月1日起15万左右. ⑶起付标准以上、最高支付限