[药学]循证医学在临床药学上的应用.ppt

循证医学在临床（药学）上的应用 Evidence-based Medicine EBM 北京大学第三医院药剂科 翟所迪 zhaisuodi@263.net 循证医学的核心思想 谨慎地、明确地、明智地根据最佳的临床证据，为个别患者作出合适的治疗策略 以最佳的治疗终点证据及个人临床用药经验选择药物 需依从治疗指南及注意用药禁忌症 临床治疗策略的演变 循证医学的来源 EBM产生的背景 （一）信息与网络的迅猛发展 （二）人类疾病谱发生变化 （三）临床科研方法学兴起 （四）Meta分析引入临床研究 （五）临床经济学的发展对临床医疗实践提出新  的要求 （六）制药业的蓬勃发展给临床决策带来困惑 （七）临床证据的出现 循证医学中的证据 (一)过去的医学实践也是基于证据的，但这个证据不是循证医学所特指的“现有最好的证据”。 (二)经验也是证据，但他们是不可靠的、低质量的证据。 (三)循证医学是一种有组织、有计划的集体行为。 (四)在应用证据时，要考虑病人的特殊性，并根据自己的临床经验，综合考虑各种因素，作出最合适的选择。 (五)当高质量的研究证据不存在时，前人或个人的实践经验是最好的证据 。 1．过去的临床药理实验表明，恩卡尼(Encainide)和氟卡尼(F1ecainide)能降低AMI（Acute Myocardial Infarction ）的发生率。 1987—1988年，欧美多中心合作进行了著名的“心律失常抑制试验”，从选择的2315例研究对象的结果发现，服药组病死率明显高于安慰剂对照组(分别为4.5％和1.2％)，从而否定了这一疗法，美国随即禁止恩卡尼的生产，并限制了氟卡尼的应用。 2．阿司匹林对急性心肌梗死的疗效 阿司匹林对冠心病心肌梗死的疗效直至80年代初期仍有较大争论。 欧美等多国组织了ISIS-2多中心临床试验，观察了17000例病人，结果证实口服阿司匹林 (162.5mg／d×4周)可显著降低AMI患者发生的病死率，减少非致命再梗死。 于是在世界范围内开始广泛使用阿司匹林预防AMI，使用率高达70％-80％。 3．胺碘酮对心律失常的预防作用 对3个关于胺碘酮预防性用于心肌梗死和心力衰竭的临床试验的Meta分析表明，与安慰剂相比，胺碘酮可使与心律失常相关的猝死降低30％，并使总病死率下降13％。 4．β受体阻滞剂与充血性心力衰竭 药理实验证明，β受体阻滞剂可抑制心肌收缩，不利于充血性心力衰竭的改善。 多中心临床试验肯定了β受体阻滞剂的疗效，使临床决策由不用β受体阻滞剂转为合理使用β受体阻滞剂。 默沙东公司主动撤回万络（罗非昔布） 2004.9.30 这一决定是根据一项最新的为期三年前瞻性、随机、双盲、安慰剂对照的临床实验－－－AAPROVe（万络预防腺瘤性息肉研究）做出的。 该研究旨在评估曾患结肠直肠腺瘤的病人万络25mg3年对结肠直肠息肉复发的预防效果，有2600名病人参加。在该研究中，自用药18月后，与安慰剂相比，服用万络的病人中发生确定的心血管事件（如心脏病发作和中风）的相对危险性增加。 循证医学的目的 以经验为基础的医疗模式 治疗方法的选择： ?根据基础研究结果的推论 ?根据动物试验的结果 ?根据个人临床经验 ?根据零散的研究报告 ? 病人不参与选择 （以疾病为中心〕 医疗模式的沿革 经验医学 循证医学 生物 生、社、心 生物医学 社会 医学 全科医学 心理 循证医学 单一模式 复合模式 动态复合模式 循证医学的模式 替代指标和临床预后指标 替代指标（Surogate Endpoint) (1) 与药物作用直接有关的指标 (2) 表现为症状或检测指标的改善 (3) 较短时间内即可显示 临床预后指标 (1) 病死率、病残率、各种严重事件 (2)长期、大规模人群的观察随访 判断治疗效果的依据 替代指标：临床症状或实验室检查指标的变化 (1) 降血压药：降血压效果 (2) 降血糖药：降血糖效果 (3) 调脂药：血脂改善程度 (4) 骨质疏松药：骨密度(椎体、股骨颈)变化 终点(结局)疗效：严重的器官损伤或死亡 (1) 降血压药：心血管事件、卒中发生率、死亡率 (2) 降血糖药：糖尿病并发症(大血管、微血管