7-压疮评估与预防--.pptVIP

Norton Scale 评估表 根据5个因素做评估，包括：身体状况、心理状况、活动力、移动力及失禁情况。 分数低表示危险因素增加： 低于14分表示有压疮危险 低于12分表示十分危险 评价内容 评价计分标准 4分 3分 2分 1分 一般身体状况 指最近的身体健康状态(如营养状况、组织肌肉块完整性、皮肤状况)。 好 身体状况稳定，看起来很健康，营养状态良好。 一般 一般身体状况稳定，看起来普通健康。 差 身体状况不稳定，看起来还算健康。 非常差 身体状况很危急，看起来真的生病了 精神状况 指意识状况和定向感。 清楚 对人、事、地定向感非常清楚，对周围事物敏感。 淡漠 对人、事、地定向感只有2～3项清楚，反应迟钝、被动。 谵妄 对人、事、地定向感只有1～2项清楚，沟通对话不适当。 昏迷 一般而言没有反应，嗜睡。 行走能力 个体可行动的程度。 可走动 能独立走动。 需协助 无人协助则无法走动 轮椅活动 只能以轮椅代步。 卧床 因病情或医嘱限制留在床上。 活动能力 个体可以移动和控制四肢的能力。 行动自如 可随意志自由移动、控制四肢。 轻微受限 可移动、控制四肢，但需人稍微协助才能翻身。 非常受限 无人协助下无法翻身，肢体轻瘫、牵缩。 不能自主活动 无能力移动，不能翻身。 失禁情况 个体控制大/小便的能力。 无 大小便控制自如，或留置尿管，但大便失禁。 偶尔失禁 在过去24h内有1～2次大小便失禁之后使用尿套或留置尿管。 经常性失禁 在过去24h之内有3～6次小便失禁或腹泻情形。 大小便失禁 无法控制大小便，且在24h内有7～8次失禁发生。 Waterlow Scale 评估表 体形/体重与身高、皮肤状况、失禁情况、移动力、性别/年龄、食欲、特别危险因素：营养不良、感知、特别药物、吸烟及外科创伤。 Waterloo Scale 评估表 分数高表示危险增加 轻度危险：10-14分 高度危险：15-19分 重度危险：〉19分 Braden Scale 评估表 Braden （美国）认为导致压疮发生的主要危险因素有6种，据此做评估，包括： 感知、活动力、移动力、失禁情况、营养情况、摩擦力/剪切力 包含6个危险因素 知觉感受：对压力相关的不适做有意义反应的能力 潮湿：皮肤暴露在潮湿环境中的程度 活动：身体活动的程度、范围 移动：改变或控制体位的能力 营养：进食型态 摩擦力和剪切力 Braden 评分表 Company Logo 分项 1 2 3 4 感知 机体对压力所引起的不适感的反应能力 完全受限 对疼痛刺激没有反应（没有呻吟、退缩或紧握）或者绝大部份机体对疼痛的感觉受限。 非常受限 只对疼痛刺激有反应，能通过呻吟或烦躁的方式表达机体不适。或者机体一半以上的部位对疼痛的或不适感感觉障碍。 轻度受限 对其讲话有反应，但不是所有时间都能用语言表达不适感。或者机体的一到两个肢体对疼痛的或不适感感觉障碍。 没有改变 对其讲话有反应，机体没有对疼痛或不适的感觉缺失。 潮湿 皮肤处于潮湿状态的程度 持久潮湿 由于出汗、小便等原因皮肤一直处于潮湿状态，每当移动病人或给病人翻身时就可发现病人皮肤是湿的。 非常潮湿 皮肤经常但不总是处于潮湿状态。床单每班至少换一次。 偶尔潮湿 每天大概需要额外换一次床单。 很少潮湿 皮肤通常是干的，只需按常规换床单即可。 活动能力 躯体活动的能力 卧床不起 限制在床上。 局限于轮椅 行动能力严重受限或没有行走能力。 偶尔步行 白天在帮助或无需帮助的情况下偶尔可以走一段路。每天大部分时间在床上或椅子上度过。 经常步行 每天至少2次室外行走，白天醒着的时候至少每2小时行走一次。 移动能力 改变/控制躯体位置的能力 完全受限 没有帮助的情况下不能完成轻微的躯体或四肢的位置变动。 严重受限 偶尔能轻微地移动躯体或四肢，但不能独立完成经常的或显著的躯体位置变动。 轻度受限 能经常独立地改变躯体或四肢的位置，但变动幅度不大。 不受限 独立完成经常性的大幅度体位改变。 营养 平常的食物摄入模式 重度营养摄入不足 从来不能吃完一餐饭，很少能摄入所给食物量的1/3。每天能摄入2份或以下的蛋白量（肉或者乳制品），摄入流质饮食或液体营养补充剂很少。或者禁食和/或清流摄入或静脉输入大于5天 可能营养摄入不足 很少吃完一餐饭，通常只能摄入所给食物量的1/2.每天蛋白摄入量是3份肉或食物乳制品。偶尔能摄入营养补充剂。或者可摄入略低于理想量的流质或者管饲。 营养摄入适当 可摄入供给量的一半以上。每天4份蛋白量（肉或者乳制品），偶尔拒绝进餐，通常能摄入提供的营养补充剂。或者管饲或TPN能达到绝大部分的营养所需。 营养摄入良好 每餐能摄入绝大部分食物从来不拒绝食物，通常吃4份或更多的肉和乳制品，两餐间偶尔进食。不需其他补充食物。 摩擦和