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外科护理查房 病例： 患者，女，45岁。3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，逐渐加重，阵发性加剧，疼痛向右肩及后背部放散，同时伴有恶心，呕吐数次，无咖啡样液体。自服抗生素无明显好转。今又出现发冷，发热，体温38.5℃，故住院治疗。病人发病后，疼痛限于右上腹，无咳嗽、咯痰，二便无异常。既往无同样发病史，有长期“心口痛”，未经治疗。 体格检查： 体温38.5℃，脉搏100/min，血压16.0/10.0kPa(120/75mmHg)。急性痛苦面容，神志清楚。巩膜轻度黄染，眼睑无水肿，皮肤无黄染。胸廓无畸形，双侧呼吸运动对称，双肺听诊未听到干湿啰音。心前区无隆起，心界不大，心律齐，心律100/min，各瓣膜区未听及病理性杂音。腹平坦，腹式呼吸存在，未见胃肠型，右上腹压痛，反跳痛，肌紧张均阳性，可触及肿大胆囊，触痛阳性，肝区轻度叩痛，肝上界在右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。 辅助检查： 血常规WBC16.0×109/L ，腹部X线检查右侧膈肌明显增高，无膈下游离气体，无液气平面。肝胆B超见肝脏正常大小，肝内外胆管轻度扩张，胆总管直径1.3cm；胆囊明显增大，12.0cm×7.0cm 大小，胆囊壁增厚，胆囊可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。 病人入院后二天，做开放性胆囊切除术，术中探查胆总管可见0.5cm直径结石，取石并放置T管后关腹。术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120次每分、血压80/55 mmHg，腹部轻度压痛，怀疑可能出现胆囊动脉结扎线脱落内出血。予止血输液等治疗。而后病人病情稳定，术后14天拆线后带T管回家。 该病人的疾病诊断及依据？ 3天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛，疼痛向右肩及后背部放散，伴有恶心，呕吐数次。 巩膜轻度黄染，可触及肿大胆囊，触痛阳性。 血常规WBC16.0×109/L，胆囊明显增大，胆囊可见2.5cm的强回声光团伴后方声影。 术后第二天发现病人呼吸急促、脉搏加快120/min、血压80/55 mmHg。 23 胆绞痛13 结石移位、胆管突然梗阻后发生 位于上腹或右上腹部 阵发性，可向肩背部放射 多伴恶心、呕吐 改变体位不加剧疼痛、病人常辗侧不安 牵涉性痛解剖基础： 内脏疾病往往引起身体远隔的体表部位发生疼痛或痛觉过敏。 会聚学说认为：来自内脏和躯体的传入纤维汇聚到脊髓同一水平的同一个后角神经元，即两者通过一共同的通路上传，且因为疼痛刺激多来源于体表部位，大脑皮质更习惯于识别体表信息，因而把内脏痛误以为体表痛，于是发生牵涉痛。 易化学说认为，来自内脏和躯体的传入纤维到达脊髓后角同一区域内彼此非常接近的不同神经元，由患病内脏传来的冲动可提高邻近的躯体感觉神经元的兴奋性，从而对体表传入冲动产生易化作用，是平常不至于引起疼痛的刺激信号，从而产生牵涉痛。研究表明：局麻疼痛部位不能抑制严重的牵涉痛，但可抑制轻微的。目前倾向于以上两种机制可能都起作用。 Murphy征检查方法： 检查者将左手放于病人右肋部，拇指置于右腹直肌外缘于肋弓交界处，嘱病人缓慢深吸气，使肝脏下移，若病人因拇指触及肿大的胆囊引起疼痛而突然屏气。 护理查房可涉及的内容： 拟考虑的诊断是？ 肺炎链球菌肺炎 需与外科何病鉴别 外科胃十二指肠溃疡 外科腹痛与内科腹痛的区别 患者女，29岁，结婚2年未孕。平素月经规律，常有右下腹隐痛。末次月经10天前一直未净。2小时前突觉右下腹疼痛，恶心，呕吐一次，呕吐物为胃内容物，伴有肛门坠胀感，黄色稀便两次，量不多，急诊来院。 体格检查：体温37.3℃，脉搏100次/min,血压12.0/8.0kpa(90/60mmHg)。双肺检查未见异常。全腹软，右下腹压痛，反跳痛，未触及包块，肝脾未触及，腹部叩诊移动性浑音可疑阳性。妇科检查：阴道少量暗红血，宫颈举痛，摇摆痛，子宫略大，软，右附件区增厚，压痛，左附件区增厚，压痛，左附件区未见异常。 辅助检查：血常规WBC10.0*10 /L,Hb145/L。尿妊娠试验阴性。 护理查房可涉及的内容：  需与外科何病鉴别？ 鉴别：急性阑尾炎 检查时常发现有子宫及附件异常，本病例则为输卵管异常妊娠，后穹窿饱满有触痛，宫颈抬举痛或摇摆痛，则为典型症状。无包块，无肝脾肿大，妇科疼痛多由子宫，输卵管异常病变或强烈宫缩引起，且全身症状多不明显。 多呈急性，由腹痛脏器急性炎症，扭转或破裂，宫腔脏器梗阻或扩张，血管阻塞引起，局部病变，有包块，肝脾肿大，阳性，多伴感染，全身症状明显，