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第二十五章 急性心力衰竭acute heart failure 郧阳医学院麻醉系危重病教研室 何顺厚 教学目的： 心衰发生率 Current Opinion of Anaesthesiolgoy 2006;19：75-81 --- 15,000,000例心衰病人/欧洲、美国 ---每年1,500,000新增心衰病例 住院心衰病人死亡率5%~7% 急性心力衰竭 acute heart failure 通常有两种情况： 一. 机体代谢虽正常，但心排出量下降，此称为低排血量衰竭； 二. 机体代谢亢进或机体对氧供的需求增高。虽然心排血量正常或高于正常，但仍下能满足需要等，称为高排血量衰竭。 如甲状腺危象、恶性高热病人。 在临床上常见低排血量衰竭 急性低排血量衰竭的常见病因 1. 心肌收缩力下降　 2. 心脏负荷过重 3. 心脏顺应性下降 1.心肌收缩力下降 1）急性广泛心肌梗死 2）弥漫性心肌炎 3) 药物对心肌的抑制 2. 心脏负荷过重 1) 心脏后负荷过重 血压急剧升高 各种原因所致的肺动脉高压 主动脉、肺动脉动瓣膜口狭窄并发快速心律 失常 2) 心脏前负荷过重 大量快速静脉补液、输血 二、三 瓣膜口关闭不全并发缓慢性心律失常 左向右分流的先天性心脏病 3. 心脏顺应性下降 1) 急性心脏压塞 2) 严重心律失常 第二节 急性心衰时重要监测指标的改变 一心血管系统 二 呼吸系统 一心血管系统 （一）心功能变化 1.心泵功能↓ （1）心输出量(cardiac output, CO)↓  (2）心脏指数(cardiac index, CI)↓? 2 心室舒张末期压力↑ （1）左室舒张末期压力(LVEDP) ↑ （2）肺动脉楔压(PAWP)↑（3）右室舒张末期压力(RVEDP) ↑ （4）中心静脉压(CVP)↑  3.心肌收缩功能 ↓（1）射血分数(EF)↓， （2）心肌最大收缩速度(V max)↓ 4.心室舒张功能和顺应性↓ （1）心室压力下降的最大变化速率↓ （2）心室充盈量和充盈率↓ 5.动脉压可正常甚或偏高，但脉压差可缩小  二 呼吸系统 呼吸系统的主要病变基础： 肺淤血，肺水肿 在临床中主要通过漂浮导管(Swan-Ganz导管) 测肺小动脉楔压(pulmonary arterial wedge pressure, PAWP)。PAWP反映左心前负荷与右心后负荷的指标 急性肺充血的程度与PAWP关系 临床表现 左心衰竭主要临床表现 主要是由于肺淤血、肺水肿及心脏本身病变所致，表现为 （1）有心慌、呼吸困难 （2）体征：奔马律、肺部罗音 （3） PAWP升高 呼吸困难 ①劳力性呼吸困难，开始呼吸困难仅见于劳累或活动时； ②平卧位呼吸困难，病人不能平卧，为减轻或解除呼吸困难而被迫采取高枕位、半卧位 ③阵发性夜间呼吸困难，病人常在夜间熟睡时突然憋醒，呼吸急促，被迫坐起。轻者坐起后不久症状可消失，重者则呼吸困难持续加重。 ④急性肺水肿，表现为突然发生呼吸困难，端坐呼吸，病人烦躁不安，并有恐惧、窒息感，面色灰白，口唇紫绀，大汗淋漓，频繁咳嗽，咯粉红色泡沫样痰，严重者可出现心源性休克。 右心衰竭临床表现 主要是由于体循环静脉淤血所致。 （1） 上腹胀满、食欲不振、恶心、呕吐及上腹 部疼痛 （2） 颈静脉怒张及肝-颈静脉回流征阳性 （3） 肝大、压痛 （4） 水肿，以踝部和下肢为著 （5） 腹水和胸水； 全心衰临床表现 兼有左右心衰的临床表现，但可以一侧为主。 诊 断 心功能状态分级 纽约心脏病学会（NYHA）分级方案： I级：体力活动不受限制，日常活动无心力衰竭的 症状. II级：体力活动轻度受限，日常活动和工作出现 心力衰竭 的症状. III级：体力活动明显受限，稍事活动后即出现症 状. Ⅳ级：一切体力活动均受限制，休息时仍有症 状. 2005.10月,美国心脏病学会(ACC)及美国心脏学会(AHA) 推出一种新的分类方法，旨在补充和完善NYHA心功能分级。 A级 病人为心衰高危患者，但未发展到心脏结构