[中医中药]病历的书写.pptVIP

病历的书写 王庆 基本知识 概念 病历是医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，是病人接受检查、诊断、治疗、护理及疾病发生、发展和转归等全过程的详细、系统的原始记录。 种类 门诊、急诊、住院病历。 基本知识 意义和作用 科技卫生档案； 医疗质量的高低； 法定举证的证据（书证）； 医疗、科研、教学的宝贵资料； 医疗费用支付凭证。 基本知识 保存期限 门（急）诊病历不少于十五年 住院病历不得少于三十年。 基本知识 ●法律法规对病历的要求 《中华人民共和国执业医师法》（1998年6月26日）第三章第二十三条；——“医师实施医疗、预防、保健措施，签署有关医学证明文件，必须亲自诊查、调查，并按照规定及时填写医疗文书，不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资料”。 2002年4月1日《关于民事诉讼证据的若干规 定》的司法解释正式施行，规定对医疗侵权诉讼实施举证责任倒置。 基本知识 ●法律法规对病历的要求 2002年4月4日《医疗事故处理条例》第二章第八、九条；——“医疗机构应当按照国务院卫生行政部门规定的要求，书写并妥善保管病历资料”；“严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料”。 2002年8月16日卫医发[2002]190号文件“病历书写基本规范（试行）”； 基本知识 ●法律法规对病历的要求 2001年10月11日卫医发[2001]286号文件“卫生部关于修订下发住院病案首页的通知”； 2002年8月2日卫医发[2002]193号文件“关于印发《医疗机构病历管理规定》的通知”； 《全国医院工作制度》 。 基本知识 可以复印的病历资料 门（急）诊病历 入院记录、体温表、医嘱单、出院记录 化验单、医学影像检查资料、病理报告 特殊检查（治疗）同意书、手术同意书 手术及麻醉记录单 护理记录 基本知识 病历书写人员资格  与执业地点、执业范围、执业类别相符的执业医师及执业助理医师； 实习医务人员、试用期医务人员应当经过在本院合法执业的医务人员审阅、修改并签名； 进修医务人员应当由医务科、科教科根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写。 基本知识 病历书写原则 客观、真实、准确、及时、完整； 文字工整、字迹清晰、表达准确、语言通畅； 记录时间按列车时刻表，准确到分钟。例： 2008-02-18 15：25 基本知识 住院病历分类 入院病历； 入院记录； 再次、多次入院病历； 再次、多次入院记录 。 基本知识 病历书写  应当使用中文和医学术语。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征疾病名称等可以使用外文； 书写过程中出现错字时，应当用双划线在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹；修改。王X2008-02-28 各级医师签名要清楚，可辨认。 书写原则---客观性方面 书写原则---客观性方面 书写原则---客观性方面 从证据学角度，可以归入报道性书证的证据形式，医院具有保全和依法提供的法定义务。 书写原则---客观性方面 必须杜绝在询问、采集病史时粗枝大叶，对疾病的起因、发生、演变、治疗、转归情况描述简单，忽略具鉴别诊断的阴性症状，体格检查只重视本专科情况，心、肺、腹部的视、触、叩、听诊不全面，甚至遗漏重要阳性体征，诊断不全面，只对本专科疾病进行诊断，忽视他科疾病的诊断或基础疾病的诊断。 书写原则---真实性方面 在司法诉讼实践中，只有真实的病历记录才具有真实事实的证明力。《病历书写基本规范》对病历书写人员、审阅人员、修改人员、修改方式都作出了明确规定，这些都是源于证据学的要求，如果病历书写不符合规定，将会被视为违法的病历，质疑其真实性，从而不能发挥证据的效力。 书写原则---真实性方面 坚决禁止主观臆造体格检查内容、既往史、个人史、家族史，或由不具备执业资格的实习医师、进修医师书写入院记录、首次病程记录、手术记录等应由具有合法执业资格医师本人亲