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剖宫产问题 剖宫产的历史 公元前8世纪罗马法律规定：死后开腹取死胎 ↓ 1581年报道了活产剖腹手术分娩 1876年的同时子宫体切除 1882年的子宫切口缝合 1912年的子宫下段纵切口 1926年子宫下段横切口－重大改革 剖宫产适应症的变迁 解决难产 手术技巧、麻醉 胎儿医学 抗生素、输血 新生儿医学 严重的妊娠合并症 胎位异常、胎儿 严重的妊娠并发症 窘迫、巨大胎儿 ↓ ↓ 孕产妇死亡率↓ 围产儿死亡率↓ 剖宫产率的变化 国外：60年代以前＜5％ 70年代后期、80年代早期25％ 国内：60年代以前＜5％ 90年代初20％ 目前达40－60％（70－80％） 剖宫产率上升的原因 剖宫产技术的发展（其他专业的发展） 围产医学的兴起 初产妇比例上升 处理异常胎位的观念变化 胎儿监护技术的过度诊断 为减少产伤和困难的阴道助产技术 社会因素 社会对妊娠“完美母婴结局”的高期望 剖宫产率上升的结果 母婴近、远期病率上升 孕产妇和围产儿死亡率不能继续下降 剖宫产后再次妊娠的难题 适宜剖宫产率的衡量标准 合理的手术适应症 合适的手术时机 安全的手术及麻醉技术 术中、术后并发症的预防 剖宫产近、远期并发症 近期并发症 母亲：出血、损伤、感染和栓塞 新生儿：肺透明膜病变（窒息、湿肺、呼吸窘迫综合症、呼吸道感染） 远期并发症 母亲：再次妊娠的风险、盆腔炎、高发 的异位妊娠、月经紊乱、腰痛 儿童：多见情商低和感觉统合失调 剖宫产术中出血的防治 原因 切口因素? 子宫收缩乏力? 胎盘因素? 凝血功能障碍? 切口因素 原因 子宫下段切口过小、过低（耳廓水平、避免倒T） 胎头过大、过低、深定（阴道协助） 产程延长（压迫的结果） 切口处粗大血管被切断（先结扎） 胎盘附着在切口（避开） 子宫右旋（扶正子宫） 迅速钳夹和缝合切口（外5mm） ? 子宫收缩乏力 原因：产程长、子宫过度膨胀、病理产科因素、子宫肌瘤 处理：子宫收缩药物的应用（辅助葡萄糖酸钙），按摩子宫，结扎子宫动脉，填塞宫腔（喷凝血酶辅助），结扎其他血管，B－Lynch外科缝合术? 胎盘因素 原因及处理： 残留和粘连：擦拭宫腔、及时刮宫、必要时“8”字缝合出血点 植入：最好子宫次全切除，但无出血者可以化疗 前置：避免胎盘部位作切口，出血的剥离面“8”字缝合，最后子宫切除 早剥：热敷、按摩，最后子宫切除 同时使用子宫收缩剂? 凝血功能障碍 原因：羊水栓塞、子痫前期重度、胎盘 早剥Ⅲ度、肝病、血液病 处理：积极处理原发病。及时补充凝血 因子和血小板，按指征抗纤溶 及时子宫切除 剖宫产术中副损伤的防治 种类： 肠管损伤? 膀胱损伤? 输尿管损伤? 肠管损伤 原因： 盆腹腔粘连：腹腔手术史、盆腔炎、子宫内膜异位症 产程长：肠管胀气变薄 麻醉效果差：鼓肠 手术不小心：开腹时直接损伤 肠管损伤 预防和处理 麻醉起效才手术，手术者必须熟悉子宫毗邻的解剖关系 小肠损伤后马上缝合，大肠损伤后必须消毒才予以缝合。术后抗感染、营养和电解质的补充、胃肠减压、肛门排气后才进食? 膀胱损伤 原因 腹膜外剖宫产：轻度挫伤 产程长：下推膀胱时误伤 出头困难：伤口裂伤的延伸 二次手术和盆腔粘连 膀胱损伤 预防 术前停留尿管 手术小心，避免粗暴 处理： 用3/0肠线间断缝合两层，不要穿透粘膜层 术毕观察有否渗漏，停留尿管7－10天、抗感染? 输尿管损伤 原因： 子宫右旋未拨正手术 未充分下推膀胱或出头困难使切口向左撕裂伤 产后出血紧急缝合子宫切口时误伤 腹膜外剖宫产分离左侧窝 输尿管损伤 预防： 关键是手术者熟悉盆腔解剖关系，手术中清楚暴露 处理： 轻度损伤可以放置输尿管支架，严重损伤必须立即修复（端端吻合、输尿管膀胱吻合） 剖宫产术中胎儿损伤的防治 特点：具有医源性，大多数可以避免 种类： 切、剪伤? 剖宫产产钳压挫伤? 徒手暴力对