[医药卫生]抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌.ppt

抗菌药物的合理应用及临床常见耐药菌感染的治疗策略 南方医科大学南方医院 孙树梅 020sunshumei99@126.com 21世纪感染性疾病全球热点 各国MRSA发生率比较 各国PRSP发生率比较 各国ESBL（＋）大肠杆菌发生率比较 1994-2004年革兰氏阴性菌的总敏感率 抗菌药物使用率 卫生部＜50%，WHO 30% 实际使用率： 三级医院：70% 二级医院：80% 一级医院：90% 英国：22% 美国：20% 不合理使用抗菌药物的主要表现 无适应证使用抗菌药物 选择的抗菌药物不正确 用药剂量不合理 给药途径不正确 忽略药物相互作用、违反药物配伍禁忌 抗菌药物用药时间不足或过长 不必要的多种联合或重复使用 认为越“高档”的抗菌药物越好 抗菌药物应用不合理的类型 （一）抗菌药物的分级管理 抗菌药物的分级管理 非限制使用: 疗效确切； 使用安全，不良反应较少； 对细菌耐药性影响较小； 价格相对较低； 医师可根据病情需要处方 抗菌药物的分线管理 限制类抗菌药 较易引起耐药菌产生 价格较贵 有某种安全性原因 临床应用时可采取不同的限制措施 主治医师以上职称同意并签名 抗菌药物的分线管理 特殊使用类抗菌药 新上市药 不良反应明显，不宜随意使用 临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药导致严重后果的抗菌药物 其疗效或安全性任何一方面的临床资料较少 药品价格昂贵 应有严格临床用药指征或确凿证据,经抗感染有关专家会诊同意,处方需高级职称医师签名 （二）外科围手术期预防用药原则 外科围手术期预防用药原则 预防用药应在手术开始前30分钟给药(静脉)，使局部组织在手术开始至术后4h(污染菌生长繁殖所需时间)均保持有效药浓度， 手术时间3-4h者再用一剂 一般应短程使用，预防用药通常不超过24h。 清洁手术 通常不需用抗菌药，仅下列情况考虑预防用药 手术范围大，时间长，污染机会增加 手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果，如头颅、心脏、眼内手术等 异物植入手术－如人工心办植入，人工关节置换、永久性心脏起搏器放置等 高危人群手术－高龄或免疫缺陷等患者 重点是预防术后切口感染，常用头孢唑啉，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢 清洁－污染手术 包括上、下呼吸道，上、下消化道，泌尿生殖道手术或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术，经直肠前列腺术、开放性骨折或创伤手术。 由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用药。 污染手术 由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出，或开放性创伤未经扩创等已造成手术野严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 手术前已存在细菌性感染的手术，腹腔脏穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药治疗性应用，不属预防应用范畴。 预防用药时机 用药时机极为关键 应赶在污染发生之前，“严阵以待” 过早给药无益，属无的放矢 应在手术开始前0.5-2 小时开始给药，保证在发生污染前血清及组织中药物已达到有效浓度（ MIC 90） 2874例选择性清洁或清洁污染切口 预防用药的选择 安全有效，最好杀菌剂，不良反应少 易于给药，价格低 清洁手术预防切口感染选用对葡萄球菌有效者，头孢唑啉常用，亦可用头孢呋辛，不宜用第三代头孢 清洁－污染手术及污染手术，根据患者情况、手术部位及可能的病原菌而定 如手术前已有感染(肺部感染、腹膜炎等)，用药时间需较长，已不属预防用药范围 （三）抗菌药物合理应用的基本原则 抗菌药物的临床应用基本原则 尽早确立感染性疾病的病原学诊断 开始用药前先取相应标本分离病原并进行细菌药敏试验 危重感染者在送验标本后立即经验治疗 根据药物的抗菌谱、药代动力学、适应证、不良反应等结合药源价格等选用抗菌药物 按照患者的生理、病理状态合理用药 新生儿、老年、孕妇、乳妇、肝、肾功能减退等患者 抗菌药物的临床应用基本原则 抗菌药物需避免应用或严加控制的情况 预防用药、局部用药、联合用药、病毒性感染、发热原因未查明者等 适当的给药方案、剂量和疗程 抗菌药物应用的“三R原则” Right Time 恰当的时机 Right Patient 合适的患者 Right Antibiotic 正确的抗菌药物 临床应用原则－－六个关注 关注病人的基础疾病 关注病人的用药病史 关注本地区本医院的病原菌耐药监测报告 关注对病人病原学检查与分析 关注抗生素的诱导耐药的问题 关注抗生素的协同用药问题 二、常用抗菌药物的抗菌谱及特点 常用抗菌药物的特点--青霉素类 PG： 对 G+ 活性强，对酶不稳定 耐酶青霉