护理文书书写规范-6.pptVIP

护理文书的概念 护理文书是护士在医疗、护理活动过程中形成的文字、符号、图表等资料的总称。 它包括体温单、一般患者护理记录单、危重患者护理记录单、手术护理记录单、手术器械清点单、首次入院评估单、危重患者护理计划单、住院患者健康教育实施评价表、住院患者入院告知书，还包括一部分专科使用的护理记录单例如：疼痛评估护理记录单、血糖监测记录单、血液净化护理记录单等。 护理文书的概念 护理有关记录属于医疗机构应患者要求可以复印或者复制的病历资料，为此护理人员必须重视护理文书的书写。在这里特别指出压疮风险评估表、导管滑脱风险评估表、坠床跌倒风险评估表、误吸高危因素评估记录表以及护理交班报告属于护理文书的一部分，但是不同于病历管理。(详见附件一） 第一部分 护理记录书写基本原则 护理记录书写基本原则 （一）符合病历书写的基本规范 （二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。 （三）护理记录中，关键性内容必须与医疗记录相一致。 （四）对护理记录内容护士应根据专科特点，准确地评估、动态观 察其症状、体征等病情变化，予以客观描述并做好记录。 （五）如患者在住院过程中发生突发事件，应及时、准确、真实、 客观记录。 护理记录书写基本原则 3、记录时应当文字工整、字迹清楚、描述准确、语句通顺、标点正确。各眉栏项目、页数逐项填写齐全。在书写过程中如出现错字时，应在错字上用蓝色水笔画双横（\\）线，（从左上到右下）划在错字上，保留原记录清晰、可辨，并注明修改时间（年.月.日)修改人签名。不可采用刮、贴、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。（如有整句话书写错误，需重新书写，原则上每篇护理记录不能出现三个错字） 护理记录书写基本原则 4、护理记录书写要求使用中文和医学术语、通用的外文缩写，无正式中文译名的症状、体征疾病名称可使用原文。 5、护理记录应由本院注册护士书写并签全名。如护生、进修护士书写后，必须由带老师或值班注册护士审阅、修改后签名。上级护士有审查修改下级护士书写护理记录的责任，若修改内容，应在原文下方采用红色水笔记录，并在需修改的文字上画双线，保持原记录清晰可辨。修改后应注明修改日期及签字。 6、因抢救危重患者未能及时记录时，值班人员应在抢救后6小时内据实补记，并注明抢救完成时间及补记时间。 护理记录书写基本原则 （二）护理记录单应客观记录，连贯有序，体现护理记录的连续性。 1、护理记录应通过对患者的观察、交谈、测量及查阅病历资料等评估方法，准确地描述所获得的病史、症状、体征、检查结果等反映病情变化的客观资料并做好记录。避免使用含糊不清或难以衡量的主观判断用词，如：患儿体温偏高、生命体征平稳、夜间睡眠尚可等均为不规范用语，如需描述应记录具体数值。 护理记录书写基本原则 2、护理记录应在收集资料的基础上客观反映患者现存、潜在高危及合作性护理问题，与疾病相关的阴性或阳性体征，检查结果等有针对性地制定并实施护理措施，及时评价效果，准确记录。切忌将计划性、尚未实施的护理措施及未执行的医嘱写在护理记录中，非执行人员不能代为记录。 3、护理记录应反映护理人员对患者的连续性整体的病情观察及效果评价。当发现病情变化时应及时记录。 护理记录书写基本原则 3、护理记录描述的内容与医疗记录相关，如医疗病历诊断为重型手足口病，护理记录描述与重型手足口病相关的症状、体征，遵医嘱给予相应治疗及护理措施等内容。 病历是由医护人员共同完成的病历资料，因此保持各种诊疗记录在患者治疗过程中的一致性是十分重要的。患者主诉、病情变化、病程记录、治疗措施等必须同步。使病历作为一份完整资料，准确反映患者从入院到出院过程中医护人员所进行的诊治护理一致性。 第二部分 体温单填写说明 体温单填写说明 （二）楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，页码均使用正楷字体书写。转科由转入科室填写，转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科室和床号，并用箭头表示。例如：内一科→外一科； 5→10。 体温单填写说明 （三）一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后或产后天数。 1、日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：2010－03－09）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如03-09），其余只填写日期。 2、住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。 体温单填写说明 3、手术后或产后天数（分娩、手术分娩）：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。（例：第一次手术1天又做第二次手术1(2),