高血压诊疗的热点和思考—降压的两个度_沈法荣演示文稿.ppt

硝苯地平被认为是降压较快的CCB，但降压过快会导致心率增加，这与机体自身调节机制有关。 当血压快速下降后，通过动脉压力感受器和心血管中枢兴奋交感神经、抑制心脏迷走神经，从而导致患者心率加快来校正血压的下降。 因此降压治疗时，不应该过快的降低血压，应强调和缓降压。 这是BEAUTIFUL研究的主要结果，心率升高会显著增加心血管事件风险。 如图所示，心率在70次/分钟以上的患者，其心血管死亡、因心衰住院、因心梗住院及冠脉血运重建的风险均显著增加。 Beautiful研究：心率70次/分显著增加心血管事件发生率 降压治疗心率不容忽视 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 心血管事件风险增幅 34% 53% 46% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 38% p=0.0041 p0.0001 p=0.0066 p=0.037 0 10 20 30 40 50 60 静息心率每增加5bpm显著增加心血管死亡、心梗、心衰等心血管事件发生率 Lancet. 2008 Sep 6;372(9641):817-21 心血管事件风险增幅(%) 8% 16% 7% 心血管死亡 心衰入院 心梗入院 冠脉成形术 8% p=0.0005 p0.0001 p=0.052 p=0.034 Beautiful:增加5bpm心血管事件显著增加 心率增加降低冠脉血流储备 正常冠脉血流储备 心室肥厚、心率增高、冠脉狭窄情况下冠脉血流储备 Cruickshank JM,et al. European Heart Journal, 1992 Sep;13 Suppl D:39-43. 血流比例（血管舒张前/血管舒张）=5 冠脉血流 最大血管舒张 自动调节范围 最大血管收缩 冠脉压 血流储备 冠脉血流 冠脉压 正常 最大血管舒张 心室肥厚 心率增加 前负荷增加 50% 70% 80% 85% 90% 85% 80% 70% 50% 降压过快危害二：引起冠脉血供不足 冠心病及高血压患者 降压过快 心率过快 舒张压降低 冠脉粥样硬化 冠脉自我调 节力降低 冠脉血供不足 回心血量减少 冠心病 高血压 “大多数慢性高血压病人应该在 几周内逐渐降低血压至目标水平，这样对远期事件的减低有益。” 中国高血压防治指南 2007ACC/AHA 冠心病降压治疗建议 “in patients with an elevated DBP and occlusive CAD with evidence of myocardial ischemia, the BP should be lowered slowly” 指南、建议对降压速度的描述 冠心病不同阶段 降压治疗目标血压(mmHg) 降压速度 特别注意(DBP) 合并冠心病危险因素 130/80 缓慢 不小于60mmHg 稳定性心绞痛 130/80或120/80 缓慢 不小于60mmHg 不稳定性心绞痛或NSTEMI﹡ 130/80 缓慢 不小于60mmHg STEMI 130/80 缓慢 不小于60mmHg 缺血性心脏病心衰 130/80或120/80 缓慢 不小于60mmHg ﹡NSTEMI：非ST段抬高型心肌梗死；STEMI： ST段抬高型心肌梗死 2007ACC/AHA冠心病降压治疗建议--冠心病高血压患者应和缓降压 日本高血压指南对降压速度的建议 老年人肝脏、肾脏功能减退，药物代谢缓慢。起始应采用半量， 四周后加量，使血压在2-3个月或更长时间内达标 Toshio OGIHARA, et al.Hypertens Res 2003; 26: 1–36 氨氯地平心梗获益机制探源二：关于二氢吡啶类CCB作用的Ca2+通道亚型 既往研究成果 L-型 Ca2+通道是二氢吡啶类CCB的主要作用位点 二氢吡啶类CCB的降压疗效源自抑制L-型Ca2+通道 最新进展 多种二氢吡啶类CCB还可抑制其他Ca2+通道亚型：N、T、P/Q-型Ca 2+通道 抑制非L-型Ca2+通道带来更多收益 抑制非L-型Ca2+通道完善了单纯L-型CCB的缺陷 6 subtypes of voltage-dependent calcium channels Long lasting Neural Transient Purkinje Residual N-型Ca2+通道的分布 Bioorg. Med. Chem. Lett. 16 (2006) 798–802 大量分布于交感神经末梢 在调控交感神经活性中发挥重要作用 N-型Ca2+通道选择性抑制剂可以阻断去甲肾上腺素释放 氨氯地平同时作用于L、N型钙通道 硝苯地平、非洛地平仅阻断L型钙通道 0 50 100 硝苯地平 氨