骨与关节感染邱贵兴-教学课件演示文稿.ppt

病例7男 21岁 右肱骨颈骨折术后3周疼痛 局部发热红肿 关节活动受限右肱骨颈骨折术后3周 平片显示假体松动 造影提示窦道形成累及关节腔 取出假体 克氏针固定 局部灌洗2周 感染控制 半年后肱骨头坏死 肩关节活动受限 术后感染可疑者 111In标记白细胞扫描 假体周围影像 不增 增高 99mTc含硫胶体扫描 与111In影像一致 与111In影像不一致 非感染 感染 准确率 98% 也有人认为非骨水泥假体并不降低感染率 有 争 论 住院时间长 需二次手术 伤口疤痕多 关节功能恢复慢 缺 点 II期假体再植术 五、III 期 假体再植 适应证 术后感染伴有严重骨缺损 感染关节彻底清创 3-6个月后 二期异体骨移植 修复骨缺损 再9-12个月后 非骨水泥假体再植 方 法 假 体 再 植 持续感染 严重软组织损伤 病人体弱 禁 忌 证 Mayo Clinic 报道 再感染率为 3.2% 为初次手术的 2倍 其它手术方法 关节假体切除术 关节融合术 严重感染危及生命者 挽救措施为 截肢术 但极少见 预防是最好的治疗 骨科内固定物感染 初次手术选择恰当的固定方式 骨折未愈 未获得骨性融合 保留内固定物 改用外固定 良好的软组织覆盖 参考骨髓炎用药方案 右尺桡骨骨折术后 软组织缺损 钢板外露 清创后大量骨缺损 内植物感染病例 M 34 利用带旋髂浅血管的腹股沟皮瓣修复软组织缺损术后 软组织覆盖是治疗此类感染的前提 带血管游离腓骨修复桡骨缺损 钢板固定 感染控制 功能恢复 骨折术后感染病例 F 12 胫腓骨开放骨折外固定术后感染 骨及软组织大量缺损 清创后正侧位片 术后2个月 术后6个月 骨搬运技术治疗感染性大段骨缺损 骨关节感染抗菌药物的目标治疗 初始治疗 － 经验治疗方案 细菌培养结果决定进一步治疗方案 原方案有效 不要轻易更改 药物应敏感 足量 全程 取决于其他治疗方法 停药标准 全身／局部症状缓解 炎症指标正常 骨科预防性抗生素用药原则 选好品种 骨组织内浓度高 针对最可能菌群 副作用小 广谱／杀菌剂／耐药菌少 根据手术类型 剂量充分 时机准确 开放性创伤 早期用药（3小时内） 麻醉诱导期给药／追加用药 短期应用 清洁手术不超过3天 骨与关节结核 继发于内脏结核 血源性播散 儿童青少年多见 脊柱 髋膝 其它关节 人型结核杆菌 90％ 骨与关节结核 全身应用抗结核药物为基础 综合治疗措施 局部制动 脓肿穿刺 局部注射抗结核药物 手术治疗 骨与关节结核 手术时机 抗结核治疗2～3周 手术方式 清创 固定 融合 手术不能替代抗结核药物治疗 抗结核药物治疗 一线药物 异烟肼 利福平 链霉素 吡嗪酰胺 乙胺丁醇 二线药物 左氧氟沙星 丁胺卡那 抗结核药物的应用原则 长期 足量 联合 督导用药 WHO推荐方案 2个月强化期 异烟肼＋利福平＋吡嗪酰胺＋乙胺丁醇 4～8个月巩固期 异烟肼＋利福平＋乙胺丁醇 抗结核药物的应用原则 联合用药的优势 减少细菌耐药 降低药物毒副作用 化疗疗程 推荐为9个月 重症可达18个月 注意监测毒副作用 常用的抗结核药物 药物 药物特点 常用剂量 最大剂量 异烟肼 快速增殖结核杆菌 杀菌剂 5mg/kg/d 300mg/d 利福平 快/慢速增殖结核杆菌 杀菌剂 10mg/kg/d 600mg/d 吡嗪酰胺 细胞内结核 15~30mg/kg/d 2g/d 乙胺丁醇 抑制细菌繁殖 15~25mg/kg/d 链霉素 快速增殖结核杆菌 杀菌剂 15mg/kg/d 1g/d 病例2 女 77岁 OA TKA＋韧带重建术后 皮肤坏死 伤口裂开 假体外露 多重耐药葡萄球菌感染 第一步 去除假体 切除韧带 含抗生素Spacer填充 腓肠肌瓣覆盖 伸膝装置完好 第二步 抗生素治疗6个月 第三步 铰链式假体翻修 1年后活动度0～100° 左肱骨干开放粉碎骨折 创面污染严重 不宜内固定外固定 病例4 男 50岁 治 疗 方 法 单纯应用抗生素 早期清创 保留假体 I期用含抗生素骨水泥假体再植 Ⅱ期或Ⅲ期应用或不用骨水泥假体再植 永久性假体取出 截肢术 一、单纯用抗生素 基本无效 失败率 50％ 一般不用 个别报道诺氟沙星 利福平 治疗术后感染 成功率 70% 二、早期清创 保留假体 用抗生素 Garvin指