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护理不良事件的培训 护理不良事件的定义 护理不良事件是指在护理工作中，不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件，常称为护理差错和护理事故。为准确体现《医疗事故处理条例》的内涵及减少差错或事故这种命名给护理人员造成的心理负担与压力，科学合理对待护理缺陷，所以现以护理不良事件来进行表述。 Company Logo 压疮 意外伤害 自杀 跌倒 给药差错 管道滑脱 常见不良事件 Company Logo 压疮 非计划拔管 举例 原 因 分 析 1 查对制度不严 2 不严格执行医嘱 3 药品管理混乱 4 不严格执行护理规章制度和护理技术操作规程 5 不严于职守，责任心不强，缺乏经验 预 防 措 施 1 严格执行查对制度及无菌原则 2 加强各种药品管理 3 密切观察病情变化 4 做好健康教育 5 严格执行不良事件报告制度 6 提高医务人员综合素质 护理不良事件登记报告制度 1.护理不良事件分为护理差错、护理事故、护理并发症、护理投诉及其他意外或突发事件。 2.护理部及各科室制定防范、处理护理不良事件预案，并不断完善。 3.发生护理不良事件后，当班护士要立即向护士长和当班医生汇报，本着患者安全第一的原则，迅速采取补救措施，尽量避免及减轻对患者健康的损害，或将损害降至最低程度。 4.护士长要逐级上报不良事件的经过、原因、后果，并按规定填写对应的登记记录单，情节严重的差错、投诉或患者自杀等突发事件立即（最迟在2小时内）上报护理部。其他不良事件24小时内上报护理部。护理部及时了解情况，给予处理意见，尽量降低对患者的损害。 5.发生护理不良事件的各种有关记录、检验报告、药品、器械等均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，必要时封存，以备鉴定。 6.护理部制定护理投诉和纠纷的接待流程，热情接待、认真调查、尊重事实、耐心沟通、端正处理态度，5个工作日内给予答复。重大护理投诉上报医院备案、讨论。 7.护理不良事件发生后，科室要组织护士进行讨论，分析原因，提高认识、吸取教训、改进工作。 8.执行非惩罚性护理不良事件报告制度，鼓励积极上报未造成不 良后果但存在安全隐患的事件。如不按规定报告、有意隐瞒已发生的护理不良事件，一经查实，视情节轻重给予处理。 9.各科室和护理部如实登记各类护理不良事件。 10.护理质量管理委员会，对上报事件进行讨论，根据事件的情节及对患者的影响，确定性质，提出奖惩意见和改进措施，在护士长例会上传达，共享经验教训，不断提高护理工作质量。 护理不良事件隐患信息报告制度与激励机制 护理不良事件是指在护理过程中发生的对患者不安全的、增加痛苦和负担的事件。包括给药错误、治疗不及时、压疮、烫伤、跌倒、坠床、药物外渗、管道滑脱、标本错误、手术患者部位错误、手术器械遗留在体内、针刺伤等。 一、报告范围 凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告范围。 二、不良事件分级 Ⅰ级事件（警告事件）非预期的死亡，或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。 Ⅱ级事件(不良后果事件)在疾病治疗过程中，是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。 Ⅲ级事件（无不良后果事件）虽然发生了错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。 Ⅳ级事件（隐患事件）由于及时发现错误，未形成后果。 三、护理不良事件上报程序 一般不良事件（Ⅲ、Ⅳ级事件）：立即报告护士长，24-48 小时内填报《护理不良事件报告单》上报护理部。 严重不良事件（Ⅰ、Ⅱ级事件）：当事人立即报告护士长、科主任或总值班，同时上报护理部。由护理部核实结果后，上报分管院领导。护士长于 6 小时内填报《护理不良事件报告单》。 3.护理部收到《护理不良事件报告单》后，填写《医疗（安全）不良事件报告表》报送医务处。 四、报告形式 1.口头报告：发生严重不良事件时，知情人员立即向护士长、科主任、总值班、护理部口头报告事件情况。 2.书面报告：知情人员书面填写《护理不良事件报告单》上报护理部。 3.网络报告：知情人员登陆医院内网，填写《护理不良事件报告单》电子表格，以电子邮件形式报告。 五、奖罚机制 1.鼓励自愿报告，对主动报告且积极整改者，视情节轻重可减轻或免于处罚，并按照报告人的意愿对报告人行为给予保密。 2.对阻止重大安全事故发生的报告者予以 500 -1000元奖励。 3.对不良事件首先提出建设性意见的科室或个人给予奖励。 4.对主动上报不良事件的非责任护士给予奖励。 5.对隐瞒不报经查实，视情节轻重给予 500-2000 元处罚,由此引发的