护理文书书写规范-311.pptVIP

护士全面减负 内容结构 一、基本原则和要求 二、体温单填画要求 三、医嘱单记录要求 四、病危（病重）患者护理记录要求  原则： 有利于保护医患双方合法权益，减少医疗纠纷。 客观、真实、准确、及时、完整，简明扼要、清晰动态，不重复记录。 体现护理行为的科学性、规范性，体现护理专业自身的特点、专业内涵和发展水平。 明确权限和职责、谁执行、谁签字、谁负责 。 要求： 护士需要填写、书写的护理文书主要包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单。 护理文书一律使用蓝黑墨水笔书写，有特殊要求者除外。 护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，日期用2011-09-08 11:08，时间采用24小时制，具体到分钟。 护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范，书写内容应当与其他的病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。 书写应当使用中文、医学术语，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。 书写过程中出现错字时，用双横线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。每班护理人员有审查和修改上一班护理人员书写记录的责任。修改时用同色笔签名 进11：00胡丽琼 如（患者10：00禁食流质200ml）“禁”划双横线