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申请法律援助经济困难证明 申请人家庭基本情况 相互 关系 姓?? 名 年龄 民 族 文化 程度 工作单位 本人 ?35 ?汉 ?初中 ?失业 配偶 ?36 ?汉 ?初中 ?村保洁员 长女 ?9 ?汉 ?读书 ?横沥镇中心小学 次女 ?7 ?汉 ?读书 ?村幼儿园 父亲 申请人年收入情况（元） 家庭其他成员年总收入情况（元） 申请人长期生病（鼻癌）无收入 妻子月收入不足2000元 申请人对证明内容的声明 我保证经济证明的内容与我现在的经济情况相符，如因作假造成证明内容失实的，申请人愿负法律责任。 　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人： ? 村（居）委会证明意见 ? ? ? 　　　　　　 签署人： 　　　　　　 盖章 乡（镇、街道）人民政府证明意见 ? ? ? ? ? ? ? 　　　　　　　　 签署人： 　　　　　　　　 盖章 申请人本人及家庭基本情况 ? 相互 关系 ? 姓 ? ? ? 名 ? 年龄 ? 民 ? 族 ? 文化 程度 ? 工作单位 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 户籍所在地 ? ? 现住址 ? ? 申请人收入情况 ? 家庭其他成员收入情况 ? 工薪（元 / 月） ? 其他收入（元 / 月） ? 工薪（元 / 月） ? 其他收入（元 / 月） ? ? ? ? ? 本年度基层人民政府规定 的经济困难标准 ? ? 申请人对证明内容的声明 ? 我保证经济证明的内容与我现在的经济情况相符，如因作假造成证明内容 失实的，申请人愿负法律责任。 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 申请人签名： ? ? 村（居）委会证明意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签署人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 盖章 ? 乡（镇、街道）人民政府证明意见 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 签署人： ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? 盖章 ? 注：本表中的“元” ，其计价单位为人民币 ? ? ? ? ? 证明意见要求证明申请人的上述经济情况属实 ?