易损病人与PCI手术策略及安全性评估演示文稿.pptVIP

* 易损病人与PCI手术策略及安全性评估 北京市第六医院 向小平心血管专家工作室 易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛选评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估方案如Framingham计分等有助于远期预后的评估，不足以预告近期事件。 由于易损患者是基于斑块、血液或心肌的易损性而易发生心脏事件，因此提出新的危险评估方针，该方针根据易损斑块/动脉、易损血液和易损心肌这三项提出一个易损累积指数，期望能量化地计算近期发生心血管事件的危险。 1、易损斑块 2、易损血管 3、易损血液 4、易损心肌 易损斑块 易损斑块指易于发生血栓的斑块或迅速进展成为罪犯病变的斑块，包括易破裂的斑块（占70%）、易糜烂的斑块、内有出血、钙化结节的斑块以及重度狭窄的斑块。 “罪犯”病变与易损斑块 介入 脏病学把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑块，而不论其组织病理学特征如何。 20世纪70年代以后，临床医生一直致力于探索慢性动脉粥样硬化转变为急性冠脉综合征的机制。 随着对这一病理生理过程及其发生机制的深入了解，我们用“易损”来描述那些引起大多数临床冠脉事件的斑块。 易损斑块的主要标志 ⑴活动性炎症：诊断方法有温度图、显影剂强化MRI、氟脱氧葡萄糖PET等； ⑵薄帽、大脂核：诊断方法包括OCT、IVUS、MRI、血管镜、近红外光谱和射频IVUS分析等； ⑶内皮剥脱：诊断方法有血管镜、免疫闪烁法、OCT、显像剂强化MRI和SPECT； ⑷裂隙：可能用于此的诊断方法有：OCT、高分辨率IVUS、血管镜和MRI； ⑸重度狭窄（狭窄＞90%）：目前的标准检查方法是侵入性X光血管影像，供选用的无创方法有多排CT、MRI和电子束断层扫描。 易损斑块的次要标志 ⑴表浅钙化结节：可供选用的诊断方法有：OCT、IVUS、EBCT、多层螺旋CT和MRI； ⑵黄色（血管镜下）：可用于此的诊断技术有血管镜和跨导管比色法； ⑶斑块内出血：诊断方法有NIR分光镜、组织多普勒方法、血管内MRI； ⑷内皮功能不良：诊断方法有内皮依赖的冠脉扩张和血流介导的肱动脉超声图； ⑸扩张性（正性）重构：MRI和CT可能提供诊断。 易损斑块的识别方法 目前对于易损斑块的识别可以采用有创和无创两种检测方 法。 其中有创检查包括血管内超声(ⅣUS)、血管镜、光学相干断层扫描(OCT)、温度描记法、分光镜检查、血管内核磁其振等。 无创的方法只有核磁共振(MRI)和CT。 有创方法 1、血管内超声(IVUS)： 显示血管壁结构的断层影象，因此可以允许对管腔狭窄和血管重塑进行精确评估。在ACS时，ⅣUS可以看到“罪犯”病变的形态(斑块的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可以发现血管壁向外(正性)重塑，这是ACS时“罪犯”病变的特征之一；一项前瞻性研究显示，血管造影无明显异常但可能导致ACS的病变有大的偏心斑块。同时，发生ACS的病变中，有60%有外向性重塑。 血管外/血管内境界 内腔/斑块境界 IVUS像 4、温度描记法 ： 　　巨噬细胞参与炎性反应，在ACS中有重要的作用。由于炎性反应会在局部产生热量，测量斑块表面的温度可以评价局部炎性反应的程度。体外研究显示温度探针可 恿过测量斑块的温度来判断其未来发生破裂的可能性。研究表明，敏感的温度探针可以辨别斑块表面0.1℃的温度差别，从而对斑块的稳定性做出推测。 5、分光镜呈像 ： 　　通过分析不同化学成分对光的不同波长的散射和吸收，分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前，有两种方法采用该技术，即Raman分光镜呈像和近红外线(NIR)分光镜呈像。与ⅣUS相比，Raman分光镜呈像可以更好的检测出胆固醇。同样，在近期的一项体外研究中，NIR分光镜呈像对于脂质核心的探测，其敏感性可达90％，特异性达93％ ；对纤维帽探测，敏感性可达77％，特异性达93％。 6、血管内核磁共振 ： 　　现有的无创性核磁共振(MRI)通过表浅血管的生物物理和生物化学的特性来表现斑块的特点。但是体外核磁的分辨率低(300um)，同时干扰多，无法探及深部血管的病变；血管内显像线圈的使用可以克服上述的不足。但是，仍然有一些技术限制需要解决，例如由于心脏活动导致的伪差， 以及检查时间较长等。 无创方法 1、电子光束CT (EBCT)： 　　EBCT是定量检测冠状动脉钙化的一项高敏感性显像技 术。钙化通常只发生于粥样硬化的动脉。目前EBCT钙化定量 检测用于筛查无症状但可能发生冠状动脉疾病的患者，也以 用于有症状患者的阻塞性冠状动脉疾病的诊断。冠状动脉化 的存在及范围与粥样硬化斑块的总负荷相关，因此可能间提 示易损斑块存在的可能性大。但是，钙化在易损斑块中的用 尚不清楚，因此钙化对斑块破裂危险或进程的影响尚未有定 论。 2、核磁共振成像