护理不良事 件-5.pptVIP

护理不良事件上报流程 3、医院工作人员在发生或发现II级事件时，应立即采取有效处理措施，并在24小时内填写《医疗安全（不良）事件报告表》上报相应部门。 4、医院工作人员发生或发现III、IV 级事件在3 个工作日内填报《医疗安全（不良）事件报告表》，并上报相应部门。 上报时限 霍城县中医医院 护理不良事件上报流程 科室或个人报告医疗（安全）不良事件或安全隐患 医务科、护理部 重大事件 分管领导 院领导 一般不良事件（提出处理意见） 组织相关委员会讨论提出整改意见 霍城县中医医院 发现者 上报护士长 科室填写分类登记表 通知医生，采取措施， 病情观察 将病人损失降到最低 上报护理部 护理记录书写 上交护理部 科室进行分析 提出持续改进建议 护理不良事件上报流程 霍城县中医医院 三、护理不良 事件案例分析 霍城县中医医院 5.4.3.1 有针对护理安全(不良)事件案例成因分析及讨论记录 【C】 1.护理安全（不良）事件有成因分析和讨论。 2.定期对护理人员进行安全警示教育。 【B】符合中“C”，并 应用护理安全（不良）事件案例成因分析结果，修订护理工作制度或完善工作流程并落实培训。 【A】符合中“B”，并 1.修订后的工作制度或流程执行情况有督查。 2.对各科室落实的成效，有评价与持续改进。 有护理安全(不良)事件成因分析及改进机制 霍城县中医医院 用系统看待不良事件 重大伤害事件仅为冰山一角 潜在10-30件中、轻度伤害以及300-600件隐患事件 如何找到冰山下隐藏的的事件 霍城县中医医院 列出与事件相关的组织及系统分类 ? 人力资源系统 ? 信息管理系统 ? 环境设备管理系统 ? 组织领导及沟通系统 ? 其他 从各个系统中筛选出根本原因 霍城县中医医院 护理不良事件发生原因 与流程系统因素相关 □缺标准操作流程 □ 缺复核流程 □ 缺评估流程 □ 工作量过大 □ 人力配置不足 □ 环境因素 □ 转运流程问题 □ 培训不足 系统因素 霍城县中医医院 护理不良事件发生原因 与工作人员个人因素相关 □对患者评估不完整 □ 个人疏忽 □ 书写潦草 □ 未按照标准流程操作 □ 技术不熟练 □ 未做复核 □ 环境设备不熟悉 □ 超权限操作 □ 未做个人防护 个人因素 霍城县中医医院 护理不良事件发生原因 与患者生理及行为因素相关 □个人体质因素 □ 未遵从医嘱 □ 患者欠费 □ 未提供或错误提供既往史 □ 患者或家属拒绝 □ 受病情影响 病人因素 霍城县中医医院 如何做到持续改进？ PDCA法 改进的方法 改进的衡量 具体事列、数据反映 霍城县中医医院 案例1-住院病人输血案例分析（计事法） 1、事件类別:住院病人输血事件 2、时 间:2014年7月5日 3、报告科室: 五病区 4、发生地点: 治疗室 5、事件描述:以“腰1椎体压缩性骨折”收住，于7月5日手术，术前备血，12：20检验科取血送至手术室，术中未进行输血，手术室护士于14点通知骨科护士取回血制品。取回后仍放置在治疗室，导致血液浪费。 霍城县中医医院 案例1-住院病人输血案例分析 7月5日手术，术前备血，手术开始后，骨科护士接到手术室用血通知，12：20检验科取血送至手术室，双方核对无误，在手术过程中，护士曾两次提醒手术医生及麻醉医生，但后由手术过程中出血不多，术中未进行输血，手术室护士于14点通知骨科护士取回血制品。取回后仍放置在治疗室。后因血液放置时间过长，申请报废。未及时上报护理不良事件。 护士长调查经过： 霍城县中医医院 案例1-住院病人输血案例分析 1、在全院再次进行输血知识培训及考核。 2、手术室及临床科室之间，对血液（时间）进行严格的交班及查对。 3、合理安排人力资源，根据病人情况实行弹性排班，随时对排班进行动态调整，进行老中青搭配。 4、加强工作中的沟通的时效性和及时性，加强与术者、麻醉及手术室护士的沟通。 5、严格落实护理不良事件上报制度，及时召开不良事件分析会，对不良事件进行全员共享，达到安全警示作用。 改进措施 霍城县中医医院 案例1-住院病人跌倒案例分析（计事法） 1、事件类別:住院病人跌倒事件 2、时 间:2015年5月19日 3、报告科室: 三病区 4、发生地点: 病房 5、事件描述:女、61岁以“糖尿病”收住，于凌晨5:30分如厕时，不慎跌倒。 * 案例2-住院病人跌倒案例分析 1、加强对病人及家属健康宣教力度。 2、除健康宣教外，将“预防跌倒十知道”温馨提示上墙，做到人人皆知。 3、到病房实地查看，发现卫生间内安全扶手，安装不规范，未起到全方位作用，为全病区病房加装扶手。 4、根据护理级别进行巡视