[经济学]第八章 健康保险.pptVIP

第八章 健康保险 第一节 健康保险的概述 一、健康保险的概念 健康保险是投保人和保险人双方在自愿的基础上订立合同，以人的身体作为保险标的，当出现合同中约定的被保险人患病支出医疗费用或残疾造成收入损失之类的保险事故时，由保险人履行补偿责任的一种人身保险。 在一些国家，健康保险和人身意外伤害保险被归为一类，统称作意外伤害健康保险或意外伤害和疾病保险，实际上将健康保险归入除人寿保险之外的其他人身保险业务。我国的《保险法》第九十五条规定：“人身保险业务，包括人寿保险、健康保险和人身意外伤害保险等保险业务”。而我国保监会监督管理委员会下发的文件指出：“安保险责任，健康保险分为疾病保险、医疗保险、收入保障保险”。因此，健康保险的范围远远大于医疗保险或疾病保险。 健康保险所承保的疾病风险具有如下几个特点：①疾病是由被保险人自身内在的原因引起的，而非由于明显的外来因素引起。②疾病不是由长期存在的原因引起的，而是由偶然的原因引起的。③疾病是由于非先天的原因引起的。先天性疾病和保险合同订立前存在的疾病不在健康保险的承保风险范围内。 二、健康保险的特征 同人寿保险、人身意外伤害保险相比，健康保险具有以下几个特征： （一）属于补偿性质的保险 健康保险属于补偿性质的保险，它是为被保险人发生的医疗费用和残疾后的收入损失提供补偿。鉴于健康保险的补偿性质，一些国家（如：日本）把医疗费用保险划入损害（财产）保险范畴，允许损害保险公司承保；我国一般将健康保险归入人身保险业务中，主要由人寿保险公司经营。新《保险法》规定，自2003年1月1日起，产险公司可以经营短期健康险业务。 健康保险在给付方式上有时采用定额给付式，适用人寿保险中通行的定额给付原则，但二者的性质并不相同。 健康保险的补偿性质，使其在核算上与财产保险有一些相似之处：①费率的厘定以保险金额损失率为基础，年末未到期责任准备金一般按当年保费收入的一定比例提存。②多为短期保险，又以一年期居多。③保险给付金额往往依照实际发生的费用或收入损失而定。④存在重复保险的问题，如果某被保险人同时向两家保险公司投保住院医疗保险，保险金额同为10000元，被保险人在保险期间患病住院花去医疗费用8000元，那么，若无特别约定，该被保险人最多只能得到8000元的医疗费用补偿。 （二）水保标准十分严格 在人身保险中，健康保险的道德风险一直是寿险公司风险管理的重要内容。一些保户带病投保，并以种种手段试图蒙混过关；被保险人无病呻吟、小病大养、伪造医疗费收据、伪造残疾证明等现象不胜枚举。因此，健康保险的承保条件一般比寿险严格得多，保险核保人对投保健康保险的被保险人要仔细审查诸如体格、家庭病史、既往症等风险因素，还要进行身体检查。疾病是健康保险的主要风险，因而对疾病产生的因素需要相当严格的审查，一般足根据被保险人的病历来判断，其所从事的职业及其居住的地理位置等也是重要的因素。 在健康保险承保标准方面，一般有以下几种规定： 1.观察期。由于仅仅依据以前的病历难以判断被保险人是否已经患有某些疾病，保险人为了防止已经患有疾病的被保险人投保，有时要在保单中规定一个观察期，期限一般为半年。被保险人在观察期内因疾病支出医疗费及收入损失，保险人概不负责，观察期结束后保单才正式生效，亦即观察期内所患疾病被推定为投保以前就患有的，观察期结束后所患疾病可推定为投保以后患有的。 2.次健体保单。对于不能达到标准条款规定的有身体健康要求的被保险人，一般按照次健体保单来承保，采用的方法有两种，一是提高保险费，二是重新规定承保范围。 3.特殊疾病保单。对于被保险人所患的某种特殊疾病，保险人制定出特种疾病条款，以承保规定的特殊疾病。 （三）采用各种方式进行成本分摊 为了避免在处理健康保险赔案时费用过大，保险人在理赔过程中，必须对投保人或被保险人提供的单证进行认真的审查，以发现有无伪造发票、涂改发票、“张冠李戴”之类的保险金欺诈现象。同时，为了尽可能地控制道德风险，健康保险特别是医疗保险一般采用下述几种方法进行成本分摊： 1.规定免赔额。只有超过免赔额才能得到费用补偿，补偿金额为超过免赔额以上部分或包括免赔额。免赔额的计算方式一般有三种：一是单一赔款免赔额，主要针对每次赔款的数额；二是全年免赔额，主要按全年赔款总计；三是集体免赔额，主要针对团体投保者而言，小额的医疗费用由被保险人自己负担。 2.规定给付比例。在医疗保险中，对超过免赔额的医疗费用，规定一个给付比例，如70％或90％，其余则由被保险人自己负担。保险人与被保险人共同分摊医疗费用，既保障了被保险人的经济利益，促进被保险人对医疗费用的节约，也有利于保险人经营的稳定。保险人在残疾收入保险中也规定有给