发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表.doc

发热伴血小板减少综合征流行病学个案调查表 编码□□□□□□□□□□□□□（编码规则附后） 1 一般情况 1.1姓名： (14岁以下同时填写家长姓名) 1.2性别： = 1 \* GB3 ①男 = 2 \* GB3 ②女 1.3民族： = 1 \* GB3 ①汉族 = 2 \* GB3 ②其他 1.4出生日期：年月日(若无详细日期,填写实足年龄岁) 1.5职业： (1)幼托儿童 (2)散居儿童 (3)学生 (4)教师 (5)保育员/保姆 (6)餐饮食品业 (7)公共场所服务业 (8)商业服务(9)旅游服务业 (10)医务人员 (11)干部职员 (12)工人 (13)民工 (14)农民 (15)林业 (16)采茶 (17)牧民 (18)狩猎 (19)销售/加工野生动物(20)离退人员 (21)家务待业 (22)不详 (23)其他 1.6现住址：　省　　市（地、州）县（市、区） 乡（镇、街道）村（居委会）组（门牌） 1.7联系电话：联系人：与患者关系： 1.8 身份证号： 2 发病情况2.1发病时间：年月日 2.2就诊情况 就诊次数 就诊日期 就诊医疗机构 医疗机构级别 诊断 门诊/住院病例 第1次 第2次 第3次 第4次 注: 医疗机构级别：（1）村卫生室（2）乡镇级（3）县区级（4）地市级及以上 2.3 现住医院入院时间：年月日 2.4住院号： 2.5入院诊断： 2.6是否出院： = 1 \* GB3 ①是 = 2 \* GB3 ②否□ 如已出院： 2.6.1出院诊断： 2.6.2出院时间：年月日 2.7本次调查时病人情况： = 1 \* GB3 ①痊愈 = 2 \* GB3 ②好转 = 3 \* GB3 ③恶化 = 4 \* GB3 ④死亡□ 2.8最后转归： = 1 \* GB3 ①痊愈 = 2 \* GB3 ②死亡 = 3 \* GB3 ③其他 3 临床表现 3.1首发症状： 3.2全身症状、体征： 3.2.1发热 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无最高：℃□ 3.2.2畏寒 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.3头痛 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.4乏力 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.5全身酸痛 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.6眼结膜充血 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.7皮肤瘀点或瘀斑 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.8牙龈出血 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.9食欲减退 = 1 \* GB3 ①轻度 = 2 \* GB3 ②厌食 = 3 \* GB3 ③无□ 3.2.10恶心 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.11呕吐 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.12呕血 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.13腹痛 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.14腹胀 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.15腹泻 = 1 \* GB3 ①有，次/天 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.16大便性状 = 1 \* GB3 ①血便　 = 2 \* GB3 ②黑便　 = 3 \* GB3 ③水样便 = 4 \* GB3 ④其他□ 3.2.17肾区疼痛 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.18淋巴结肿大 = 1 \* GB3 ①有 = 2 \* GB3 ②无□ 3.2.18.1若有，肿大部位及大小、是否压痛： 3.3其他： 4血常规检查 序次 检查日期 （年/月/日） 白细胞 （109/L） 血小板 （109/L） 中性粒细胞计数（109/L） 淋巴细胞计数（109/L） 检测单位 5流行病学调查 5.1发病前1个月居住地类型（可多选）： = 1 \* GB3 ①丘陵或山区 = 2 \* GB3 ②平原 = 3 \* GB3 ③其他________□ 5.2若5.1选 = 2 \* GB3 ②或 = 3 \* GB3 ③，则发病前1个月是否去过丘陵或山区？ = 1 \* GB3 ①是，具体地点（越细越好）_______________ = 2 \* GB3 ②否 = 3