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护理查房 前交通动脉瘤 神经外科505病区 2015-03-31 一、病 程 摘 要 患者：汪金生 性别：男 年龄：71岁 住院号223168 患者因无明显诱因下出现头部剧烈头痛6小时余，伴呕吐 ，呕吐为胃内容物，无畏寒发热，无肢体抽搐，无大小便失禁。家属急将其送至当地医院就诊，头颅CT提示蛛网膜下腔出血，为求进一步诊治，转入我院，我院急诊CT提示：蛛网膜下腔出血。双侧脑室积血。脑白质变性，老年脑改变。遂以“蛛网膜下腔出血”收住入院。病程中，患者嗜睡，尚未进食，呕吐一次，无肢体抽搐，无肢体麻木，大小便自解。 一、病 程 摘 要 03-23 10：40患者在局麻下行脑血管造影术，于12:11术毕回室，右 侧股动脉穿刺处加压包扎，无渗血渗液，沙袋压迫穿刺点8小时，右足背动脉搏动可扪及，指导绝对卧床休息24小时，右下肢制动8小时，嘱其多饮水，促进造影剂排出。患者持续心电监护，氧气3l/min吸入，艾贝宁0.2ml/h泵入，尼莫地平0.4mg/h泵入。留置尿管在位畅，妥善固定，色淡黄。 18：11患者血压81/59mmHg，予暂停尼莫地平泵入，加强血压监测。21:11复测血压102/52mmHg. 03-24 01:11患者血压95/41,心率51，予暂停艾贝宁泵入。 03:01患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予洛缓250ml静脉滴注。 04:11患者主诉头痛缓解。 05:11患者心电监护显示窦性心动过缓，呼唤病人，病人无不适主诉。 19:41患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予伸宁250ml静脉滴注。 20:10患者主诉头痛缓解。 23:31患者主诉头痛剧烈，遵医嘱予奥尔芬75mg肌注。 00:00患者主诉头痛缓解。 一、病 程 摘 要 3-25 10:20患者在局麻下行“临时起搏器植入术”，11:33术毕回室，术区敷料干燥，无渗血，临时起搏器在位，予妥善固定嘱其制动，末梢血运好，足背动脉明显。 16:00患者在全麻下行颅内动脉瘤夹闭+颅骨成形术，于21:10术毕回室，头部敷料干燥，无渗血，头部引流管一根，在位畅，引出血性液体100ml,留置尿管在位畅，色淡黄，深静脉置管在位畅，妥善固定，置管深度17cm,心脏起搏器在位，妥善固定，患者双侧瞳孔不等大，直接对光反射消失，意识加深，汇报张楠医生，予放入口咽通气道，氧气调至6升/分吸入，在医生陪同下急查头颅CT。患者头颅CT示动脉瘤术后改变，需加强观察。患者回室后意识情况好转，转为模糊，双侧瞳孔2（+）2（+）。仍旧鼾声呼吸，予加强观察。 3-26 09:09患者头部引流管共引出约400ml引流液 ，引流液颜色渐浅清。 16:09患者拔除临时心脏起搏器，拔除头部引流管。 3-28 16:10患者烦躁症状减轻，予停艾贝宁泵入。 4-01 08:07患者遵医嘱予停心电监护仪，停氧气吸入，改q4h观察。 4-02 09:55患者遵医嘱予停尼莫同泵入。 引流量及尿量动态 日期 03-25 03-26 脑室(ml) 100 350 日期 03-26 03-27 03-28 03-29 03-30 尿量(ml) 2000 2500 2000 1400 3700 实验室检查动态 类别 时间 入院 03月22日 12月18日 12月24日 12月30日 01月04日 白蛋白 54.8 27.7 29.9 32.1 44.1 45.3 血红蛋白 160 120 88 84 105 115 白细胞 16.08 13.19 8.34 11.09 10.21 5.62 葡萄糖 10.36 14.6 7.38 6.39 6.57 5.32 体 格 检 查----入院 生命体征：T：36.5℃ P：80次/分R：19次/分BP：120/ 75mmHg 平车推入病房，营养中等，神志浅昏迷，精神萎靡，GCS评分2+1+4=7分，全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头部外观无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径3.0mm，对光反射迟钝，双眼向左凝视。双侧鼻唇沟对称等深，伸舌不配合，颈抵抗阴性，气管居中，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，胸廓外观无畸形，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿性罗音，心率80次/分，律齐，未闻及明显异常心音及杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肠鸣音3-5次/分，移动性浊音阴性，肝脾肋下未及；脊柱、无明显畸形，肛门及外生殖器未检，四肢刺痛反应差。 专科检查：神志浅昏迷，精神萎靡，GCS评分2+