[临床医学]透析疗法.doc

兰大一院肾内科刘明龙 copy Bookmark /10894 日志 图片 圈子 好友 论坛 留言 空间管理 您的位置: 手牵手博客站 ? 兰大一院肾内科刘明龙 ? 日志 28-3-第三节 腹膜透析疗法 上一篇 / 下一篇 ?2008-12-14 11:41:18 查看( 67 ) / 评论( 4 ) / 评分( 10 / 0 ) 28-3-第三节 腹膜透析疗法 字体: 小 中 大 | 打印 发表于: 2008-3-28 15:37 ?? 作者: 管理员 ?? 来源: 手牵手博客站 腹膜透析（peritoneal dialysis，简称腹透）用于临床已50多年 。40年代末 Derot等已用于治疗急性肾功能衰竭并获得成功。1965年，Tenckhoff发明了 Tenckhoff透析管，成功地解决了长期和重复应用腹透的通路问题，为慢性腹膜透析的开展铺平了道路。此后，用间歇性腹膜透析（intermittent peritoneal dialysis，IPD）治疗慢性肾功能衰竭者逐年增加。1978年 Popovich正式报告临床上应用不卧床持续性腹膜透析（continuous ambulytory peritoneal dialysis，CAPD）治疗慢性肾功能衰竭病人，获得满意的疗效。后来，加拿大学者 Oreopoulos等用塑料袋透析液取代玻璃瓶装透析液，使得CAPD的病人便于运输透析液，更利于在家中操作。目前，世界各国不少透析中心均应用CAPD。到1995年底，全世界有近10万腹透患者，约占透析总人数的15%，其中 CAPD占90%。在香港和墨西哥，90%以上的终末期肾病依靠腹透治疗，英国占 45%，加拿大和澳大利亚则超过30%，美国则为17%。由于人口老龄化等及腹透技术的改进，腹透患者数每年以15%的增长率在逐年增加。1962年广州中山医科大学第一附属医院在国内率先开展腹透，并在1979年首先开展了CAPD。目前，我国许多医疗单位，包括有些县级医院也开展了腹膜透析疗法。? ?? ?腹透，尤其是 CAPD，其优点显而易见，它设备简单，操作易掌握，对中分子物质的清除较血液透析（hemodialysis，简称血透）更为有效，投资费用低，可在基层医疗单位使用，经过训练，病人可在家里自己作透析。它对残存肾功能的保持比血透好。还有，它对机体内环境影响小，故对心血管情况不稳定者、年老病人、糖尿病肾病以及小儿更为合适。腹透和血透各有其优、缺点，在临床应用上互为补充，两种透析方式对病人生存期的影响并无明显区别。腹透颇适合我国的国情需要，在我国开展和推广腹透很有必要。一、腹膜透析的原理? ?? ?腹膜透析是利用腹膜作为透析膜，依赖弥散和超滤作用，以达到治疗的目的。腹膜由壁层和脏层腹膜组成，其总表面积约相当于体表面积，成人通常为 1～2m2。壁层腹膜仅占腹膜总面积的一小部分，通常认为它在腹腔物质转运中的作用不及脏层腹膜大。参与透析作用的是腹膜中的毛细血管和微细血管，淋巴系统是否也有部分参与，目前仍未明。毛细血管和微细血管的基底膜通透性很强，对分子量30000的物质阻力很小，仅较大的分子不能自由通过。对于大分子物质的通透，基膜可能是单向瓣膜，只能够从毛细血管和微血管逸出，而不能从外面摄入血内。至于物质如何通过血管的内皮，动物实验研究显示有3种方式，即经过内皮细胞之间的间隙；直接通过内皮细胞以及内皮细胞的胞饮作用。物质从血管内经内皮、基膜逸出后，再经过腹膜的间质和间皮细胞层，才排出于腹腔透析液中。据动物实验研究表明，物质经腹膜间皮细胞层的通透方式与血管的内皮细胞相同。? ?? ?腹膜毛细血管的管腔直径为5～10μm，其壁厚为1～2μm，而血透用的中空纤维透析器内的人工“毛细血管”，管腔的直径约为16～30μm。如物质主要是通过毛细血管的内皮细胞间隙而透析，则腹膜的毛细血管仅占0.2%的面积为可供透析的孔道。但透析器的人工“毛细血管”孔道的数目很多。不过，腹膜的孔道直径较大，约为 4nm 或更大一点，而人工“毛细血管”的孔道直径仅约20nm。腹膜表面的间皮细胞层，仅对分子量大于50万的物质有弥散屏障作用。据动物实验资料，间皮层孔道的直径远较毛细血管内皮层大。太大分子的物质不能从腹膜透出，如血液内的各种细胞和大分子球蛋白等。? ?? ?腹膜是具有良好渗透作用的半透膜。在腹透过程中，通过弥散和超滤作用，可达到清除代谢废物和纠正水、电解质失调的目的。? ?? ?（一）弥散作用? ?? ?如果血中某种溶质的浓度高于腹腔内的透析液，而腹膜又能透过者，则会弥散入透析液内。反之，如透析液的浓度高者，则该种物质会进入血内。经过一定时间的透析后，病人血中的可透过溶质会与透析液内者接近。透析液内的电解质组成与正常人体细胞