[临床医学]支架内血栓.pptVIP

过早停用抗血小板药物是支架血栓最强的独立预测因子 支架血栓发生率（%） 支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229） 过早停用抗血小板药物 肾功能衰竭 分支病变 糖尿病 左室射血分数 Iakovou I, et al. JAMA, 2005, 293: 2126-2130. DES植入后支架血栓的独立预测因子 支架植入后随访9个月 总体支架血栓发生率=1.3%（P=0.09，N=2229） 用低或非顺应性球囊后扩张，达到最大的支架扩张 是否可以扮演减少支架内血栓内形成的角色 ? Cheneau, et al. Circulation 2003;108;43-47 在这个研究显示(N=7484) , 78%的支架亚急性血栓与支架的贴壁不全或不完全扩张有关 ! 支架因素—贴壁不良 支架因素—支架的结构 1 2 3 支架因素-DES影响内皮愈合 女性，71岁，成功药物支架植入术后16个月死于脑卒中 图1 SES表面内皮化80%,箭头所指为支架远端未被内皮覆盖 图2 SES表面内皮细胞呈铺路石样 图3 内皮细胞间连接不良, 箭头所指为血小板聚集 Circulation. 2003;107:1340-1341 实验室检查CKMB TNI 观察症状： 胸痛、猝死 晕厥 消化道不适 不明原因血流 动力学异常 心电图监测 动态改变 如何早期发现？-预见性护理 预见性护理－密切观察 ★严密观察症状或主诉 ☆经常询问患者有无胸痛、胸闷、心悸等不适； ☆若患者出现胸痛或其它不适时均应立即查心电图、抽急查血心肌酶等。 预见性护理－密切观察 ★严密心电监护 ☆严密监测心电图的动态变化，注意有无ST段的压低或抬高，以便随时了解心肌缺血的发生和程度。 ☆对于血流动力学不稳定、心律失常、血压下降等患者应适当延长监护时间。 ★抗凝药物的护理 ☆遵医嘱应用低分子肝素皮下注射、替罗非班药物静脉泵入 ☆ 告知患者长期坚持口服硫酸氯吡格雷等抗凝药物 住院期间做到“发药到人、送药到手、服药到口” ☆ 注意：PT指标、出血倾向。 预见性护理 ★其他护理 ☆心理护理 ☆判断及时、准确 ☆术后准确了解患者病变部位及支架植入情况 ☆对于发生的支架内血栓形成或高度怀疑支架内血栓形成的患者，应积极、迅速的配合医师行冠脉造影及再次PCI、有效开通冠状动脉 预见性护理 对复杂病变进行充分的预扩张 支架的大小应与参照血管的直径尽量接近 支架的释放应使其完全贴壁，可用非顺应性或低顺应球囊后扩张，对复杂的病变尤其需要 对复杂的手术如前三叉或开口病变需要推荐ＩＶＵＳ指导手术． 支架内血栓形成的预防-技术因素 因经济或外科手术→放弃置入DES 加强健康教育，提高患者依从性，严格遵照医嘱口服双联抗血小板药物。 对血栓形成高危患者应延长双联抗血小板治疗时间。 支架内血栓形成的预防-患者因素 支架内血栓形成的预防-双联抗血小板 正确使用抗凝、抗血小板药物对预防支架内血栓形成具有非常重要的意义。 阿司匹林、氯吡格雷 血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（替罗非班）。 降脂治疗 无论置入何种支架，氯吡格雷应用越久，获益越多 J Am Coll Cardiol 2008;51:2220–7 降脂药 所有放支架的患者都应吃降脂药。 一方面，很多冠心病患者合并高脂血症，他们需要服用降脂药控制血脂； 另一方面，血管壁的粥样硬化斑块与脂质沉积密切相关，斑块内的脂质越多，体积越大，越容易破损，一旦斑块破裂就容易形成血栓。 因此积极降脂治疗有助于减小斑块体积和稳定斑块。 健康指导 改 变 生 活 方 式 合理膳食 控制体重 适当运动 戒烟 减轻精神压力 避免诱发因素 病情自我监测指导 用药护理 定期复查 谢谢大家！ 美国学术研究联合会(ARC,Academic Research Consortium) 明确的：符合两个条件1、有ACS表现（1）新出现的静息缺血症状（典型心绞痛》20min);(2)新出现的缺血性心电图改变提示急性缺血的发生；（3）典型的心肌标志物升高（CK正常2倍2、 很可能：符合一个条件，第二个未经证实(1)30d 内发生的任何不明原因的死亡；（2）支架植入后,与时间无关，没有经造影证实的ST和无任何明确的原因的与支架植入血管相关的急性缺血。 可能：不能解释的死亡 急性和亚急性支架内血栓主要是与操作相关 晚期和极晚期支架内血栓发生的则可能和支架表面内皮化延迟、晚期支架贴壁不良以及患者对聚合物的过敏反应等有关 PCI的器械扩张、旋磨可使冠状动脉斑块破裂，内皮完整性破坏，组织因子释放，从而启动凝血过程， 伯尔尼-鹿特丹研究中的多因素分析结果显示,提前停用抗血小板治疗是DES 内血