病历书写规范-8-.pptVIP

现 病 史 内容包括： 发病情况、主要症状特点及其发展变化情况、伴随症状、发病以来诊疗经过及结果、发病以来一般情况。 现病史时间与主诉时间应一致。 入院记录 患者本次疾病的发生、演变、诊疗等方面的详细情况，应当按时间顺序书写。 既 往 史 内容包括： 既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预 防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过 敏史等。 入院记录 患者过去的健康和疾病情况。 系统回顾 内容包括： 呼吸系统、循环系统、消化系统、泌尿系统、 造血系统、内分泌系统及代谢、神经精神系统、肌 肉骨骼系统。 入院记录 主要是各系统特有症状，如既往得过某种疾病，应扼要地记录这种疾病主要症状、记述所患疾病特征与诊断，用病名须加引号“ ”。 个人史 入院记录 出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒等嗜好，常用药物，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。 婚姻史 婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、子女状况、性生活情况。 入院记录 月经史、生育史 初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄）等情况。记录月经量、颜色，有无血块、痛经、白带等。 足月分娩数-早产数-流产或人流数-存活数。记录计划生育