安全系统工程1-3章.ppt

行人过马路的事件树分析 P(A)P(B2)P(C2)P(D2)P(E1)P(F2)＋P(A)P(B2)P(C2)P(D2)P(E2) 维修工人从清洗装置上摔下死亡的ETA 桥网络系统事件树 桥网络系统简化事件树 有备用或安全装置的系统事件树 化学反应器事件树 考虑人为因素的事件树 事件树化简 当某一非正常事件的发生概率极低时可以不列入后续事件中； 当某一后续事件发生后，其后的其他事件无论发生与否均不能减缓该事件链的后果时，该事件链即已结束。 3.5.3 事件树分析的作用 （1）能够指出如何不发生事故，以对职工进行直观的安全教育； （2）能够指出消除事故的根本措施，改进系统的安全状况； （3）从宏观角度分析系统可能发生的事故，掌握事故发生的规律； （4）可以找出最严重的事故后果，为事故树分析确定顶上事件提供依据。 3 系统安全分析 3.1 系统安全分析概述 3.2 安全检查表 3.3 预先危险性分析 3.4 故障类型和影响分析 3.5 事件树分析 3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法） 3.7 危险和可操作性研究 3.6 因果分析图法（鱼刺图法） 3.6.1 因果分析图法的概念 定义：把系统中产生事故的原因及造成的结果所构成错综复杂的因果关系，采用简明文字和线条加以全面表示的方法。 用于表述事故发生原因与结果关系的图形称为因果分析图，其形状象鱼刺，故也叫鱼刺图。 鱼刺图从人、物、环境和管理四个方面查找影响事故的因素，每一个方面作为一个分支，然后逐次向下分析，找出直接原因、间接原因和基本原因，依次用大、中、小箭头标出。 鱼 刺 图 3.6.2 因果分析的步骤 （1）确定要分析的特定问题或事故，写在图的右边，画出主干，箭头指向右端； （2）确定造成事故的因素分类项目，如安全管理、操作者、操作对象、环境等，画出大枝； （3）将上述项目深入发展，画出中枝并写出原因； （4）将上述原因层层展开，一直到不能再分为止； （5）确定鱼刺图中的主要原因，并标上符号，作为重点控制对象； （6）注明鱼刺图的名称。 3.6.3 因果分析的应用实例 例1：某靶场进行实弹射击试验，发生一起炮弹爆炸伤亡事故。事故调查得出的直接原因为：弹丸飞行不正常，实际弹着点比预计落点近约1000m，横向偏左706m，正好落在观测人员附近爆炸。据调查，炮弹质量、瞄准方法、射击情况均正常。 炮弹爆炸伤人因果分析图 事 故 原 因 分 析 （1）操作者没有按要求擦拭检查炮膛，致使发射时弹丸飞行不稳定； （2）操作者没有考虑风的影响，瞄准方位偏左，使弹丸飞行轨迹偏左； （3）由于高、低空风力的影响，使弹丸飞行更向左偏移，致使最后弹着点落到观测人员附近，爆炸伤人。 上述第三条原因为客观因素，所以事故原因主要是第一、二条。观测人员没有进入掩体，则是使事故扩大，增加伤亡的因素。 螺旋运输机伤人事故 例2：某水泥厂成品段，螺旋运输机操作工陈某在4号水泥库底开螺旋运输机倒库时，发生喷料，将螺旋运输机上的观察孔板冲开。待喷料结束后，陈某为图方便就直接从螺旋运输机上走过去关给料机的插板，把料关小后，陈某刚想返回地面，但一转身，左脚却踏入被冲开盖子的螺旋运输机的观察孔内。陈大喊：“关机。”同在库底的另一操作者听到喊声，立即关掉螺旋运输机，随后把陈某的左脚拔出，结果陈某左脚掌前半部分已被绞碾碎。 事故因果分析图 事 故 原 因 分 析 直接原因：（1）陈某安全意识淡薄，麻痹大意，从螺旋运输机壳上走过去关给料机插板； （2）设备管理不到位，致使观察孔盖一边有固定销，另一边销子已坏而未被及时修复，造成喷料时将孔板冲开。 间接原因：（1）对操作者的安全教育培训不够，致使操作者安全意识淡薄，对作业中危害因素认识不足，处理不当； （2）车间监督检查不力，对违章操作没有及时制止。 事故的事件树分析 3 系统安全分析 3.1 系统安全分析概述 3.2 安全检查表 3.3 预先危险性分析 3.4 故障类型和影响分析 3.5 事件树分析 3.6 因果分析图法（鱼刺图分析法） 3.7 危险和可操作性研究 3.7.1 危险和可操作性研究的定义和发展 由于自动化、连续化、大型化工业的日益发展，生产工艺越来越复杂，其中任何一个环节发生故障就会对整个系统产生很大影响，甚至酿成事故。 在设计过程中，如果从开始就注意消除系统的危险性，无疑能提高工厂生产后的安全性和可靠性。 方法：合理的设计、系统安全分析方法（如FMEA），但这类方法往往偏重设备方面。而生产是一个系统活动，是一个运动着的整体，所以还必须考虑操作，考虑运动时的危险性。 可操作性研究的定义及发展 定义：危险和可操作性研究（Hazard and Opera-bility Study，简称HAZOP），是一种对工艺过程中的危险因素