[临床医学]肾损伤-1.pptVIP

肾损伤 单县中心医院 泌尿外科 肾脏的解剖及毗邻 肾脏深藏于肾窝，受到周围结构较好的保护，正常肾脏有1～2cm的活动度。故肾脏不易受损。 但肾质地脆、包膜薄，周围有骨质结构，受暴力打击易受伤。如肋骨骨折的断端可穿入肾实质；肾脏被挤于脊柱而受到损伤。 概述： 肾损伤主要表现为出血和尿外渗。 常是严重多发损伤的一部分。由于这些损伤的症状严重，常使人忽视了肾损伤的表现。但只要能详细掌握肾损伤的受伤机制、临床特点，警惕有肾损伤的可能，通过仔细查体和相关检查，多数病人可以确诊。 分类 及受伤机制： 肾损伤可分为闭合性和开放性损伤两大类，以闭合性损伤最为常见。 开放性肾损伤：多见于战时火器贯通伤或刀刃伤、平时戳刺伤，多合并有胸腹脏器损伤。 闭合性肾损伤病因：　 ①直接暴力：跌倒时腰部垫在硬物上，车辆的撞击； ②间接暴力：自高处跌落着地时，因腰背肌肉强烈收缩，肾脏受到剧烈震动。 医源性损伤：进行肾囊封闭，肾穿刺活检或逆行插管时，可能造成肾损伤。 自发破裂： “自发性”的肾破裂常由于肾脏已有病变，如肾盂积水、肿瘤、结石和慢性炎症等所引起，轻微的创伤即可造成肾损伤。 闭合性损伤受伤机制： ①肾脏位于腹膜后有一定的活动度，当受到暴力作用时，碰撞于脊柱或肋骨上，形成一种反向作用力，使肾脏发生裂伤； ②肋骨或脊椎横突的骨折断端刺破肾脏； ③肾脏受外力作用挤压在坚实的脊柱上引起的挫裂； ④由高处坠跌时肾蒂受牵扯撕裂。 　 闭合损伤的病理类型： 肾挫伤：损伤仅局限于部分肾实质，形成瘀斑或包膜下小血肿，可涉及肾集合系统而有少量血尿。甚少有尿外渗。 肾部分裂伤：伴有肾包膜破裂，可致肾周血肿。如肾盂肾盏粘膜破裂，则可见明显的血尿。但一般不引起严重尿外渗。 肾全层裂伤：时常伴有肾周血肿、血尿和尿外渗。 肾蒂损伤：肾蒂血管撕裂时可致大出血、休克。对冲伤常使肾动脉在腹主动脉开口处内膜受牵拉而破裂，导致肾动脉血栓形成，使伤肾失去功能（多发于右肾）。 临床表现 : ⑴休克：表现有创伤性休克和出血性休克 ⑵血尿：90%以上肾损伤的患者有血尿。若输尿管、肾盂断裂或肾蒂血管断裂时可无血尿。 ⑶疼痛及腹部包块 ⑷高热：由于血、尿外渗后引起肾周感染所致。 辅助检查 ： CT检查 　首选的检查。它不仅可以准确了解肾实质损伤的程度、范围以及血、尿外渗的情况，还可同时明确有无其他腹腔脏器的损伤。 B超检查：可初步了解肾损伤的程度以及肾周围血肿和尿外渗的情况。 尿常规检查：尿中含多量红细胞。 X线检查 　　根据排泄性尿路造影时造影剂外漏的情况。当排泄性尿路造影不显影，且疑有肾蒂血管伤时，可行肾动脉造影检查，但应在病情稳定时方可实施。肾动脉造影可发现有造影剂外溢以及肾血管较大分支阻塞。 放射性同位素扫描 　　对肾损伤的诊断及随诊检查也有一定帮助，扫描方法简单而安全，可根据情况采用。 诊断要点： 1.有上腹部或腰部火器伤、戳刺伤、直接暴力或由高处跌落时臀部或足跟着地间接暴力外伤史。 2.伤侧腰部或上腹部疼痛。 3.有肉眼或镜下血尿。重者可伴有出血性休克。 4.伤侧肾区有压痛及叩击痛，腹壁肌紧张。上腹部深部可触及肿块，检查时应注意此肿块有否继续增大。 5.检查时注意有无合并腹腔内脏器损伤，必要时行腹腔穿刺。 6. CT检查：能精确地估计肾实质伤情，能显示尿外渗、肾周围血肿及血管损伤，并能了解周围脏器情况。 7. B超检查：对肾创伤诊断有帮助。 8. X线平片显示脊柱弯向伤侧，肾影增大，腰大肌影模糊。大剂量静脉肾盂造影多见有造影剂外溢。伤势轻微者，可显影正常。 9.大剂量造影剂静脉肾盂造影不显影的病例，可结合临床情况行肾动脉造影以确诊或除外肾血管伤。 10.非十分必要不做逆行肾盂造影检查。 并发症 肾损伤后并发症分为早期和晚期两类。 早期并发症：损伤后6周之内所发生的那些威胁病人生命，或者使损伤的肾脏丧失的情况，如继发性出血、尿外渗、肾周围脓肿、急性肾小管坏死、尿瘘等。 晚期并发症：高血压、肾积水、结石、慢性肾盂肾炎、慢性肾功衰竭、动静脉瘘等。 这两类并发症大都发生于严重肾损伤之后。 治疗 大多数可以通过非手术治疗而保留肾脏，约74%获得成功，有效的保守治疗，不仅可降低肾脏切除率，而且能有效地减少并发症。 非手术治疗包括紧急处理和一般治疗 紧急处理包括迅速的输血，输液，复苏。采取防止休克的治疗，密切观察血压、脉搏等生命体征变化及腹部肿块大小，血尿颜色等变化。 ⑴绝对卧床休息：卧床休息的时间，因肾脏损伤的程度而异，肾脏裂伤应卧床休息4～6周，2～3个月不宜参加体力劳动和竞技运动。 　　⑵止血、镇静：应立即给予有效的止血药物，以减少继续出血的可能；给予必要的镇静处理，避免因疼痛而加重