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围手术期肺栓塞 手术室 郑平 一、 病例 患者张祥书，女，75岁，退休；于2013年10月05日因跌伤致左髋部疼痛、关节活动障碍1天门诊入院。患者老年，左髋部疼痛、下肢活动障碍；诊断考虑：左股骨颈基底部骨折，遵医嘱于10月7日9时20分全麻成功后开始行左侧人工股骨头置换手术，手术操作过程顺利，于10时20分在完成缝合皮肤时患者突然出现生命体征不稳定，立即行积极抢救处理，经抢救于下午1时10分抢救无效死亡. 死亡原因： 二、肺栓塞（PE）的概述 肺栓塞（PE）的病死率很高,包括肺血栓栓塞（PTE）、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。其中PTE占PE的绝大多数（83%），故通常所指的PE即PTE。其中PTE90%以上的血栓来自下肢及腹腔深静脉 (特别是腘静脉上端到髂静脉段的下肢近端深静脉)。 深静脉血栓（DVT）是指血液非正常地在深静脉内凝结，属属于下肢静脉回流障碍性疾病。 下肢DVT 一、先天性危险因素 1.抗凝血酶III缺乏 2.蛋白C、蛋白S缺乏 3.异常纤维蛋白原血症 4.纤溶酶原缺乏或纤溶酶原活性异常 PE危险因素 二、获得性危险因素 1.近期大手术史 2.长骨或骨盆骨折、长期制动 3.吸烟 4.年龄＞40岁 5.血液瘀滞：充血性心力衰竭、心肌梗塞、心肌病、全身水肿、腿部水肿、静脉曲张 二、获得性危险因素 6.恶性肿瘤 7.肥胖、妊娠 8.雌激素治疗 9.肾病综合征、尿毒症 10.脑卒中 11.红细胞增多症、阵发性夜间血红蛋白尿 1、骨科手术后需要长期卧床，如肢体处置不当使血管扭曲、受压、以及肢体制动、骨髓片压迫血管、关节肿胀活动受限等特点，照成血液回流缓慢、停滞，产生涡流而诱发血栓形成。 2、术中操作可能损伤血管内皮细胞。 3、创伤、手术等引起机体应急反应，凝血因子合成增加，炎症因子释放损伤血管内皮，引发血栓。 4、骨科患者年龄偏高或合并糖尿病、高血脂、原发性高凝状态等。 四、临床症状 五、诊断 4、胸部Ｘ线片　右心扩大。 5、超声检查TEE （经食道超声心动图监测） 6、肺动脉造影 （诊断PE的金标准） 六、救治要点 1.纯氧吸入2.镇痛.剧烈胸痛者静脉注射哌替啶3.对症治疗：尽早建立通畅人工气道；休克时可用多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素等血管活性药物；保障冠脉血供；缓解肺动脉痉挛；缓解支气管痉挛；激素、纠酸、纠正电解质紊乱、脱水、CPR、脑保护。4.抗凝治疗:肝素，低分子肝素，华法林5.溶栓治疗:(l)链激酶SK(2)尿激酶 UK(3)重组组织型纤溶酶原激活物rt-PA6．手术治疗:阻断下腔静脉以防止深静脉血栓引起PE肺栓子摘除术。 八、肺栓塞的预防措施一： 做好健康宣教 1.针对DVT的危险度分级，加强对具有高危和极高危发生DVT病人的观察和护理，护士应主动与患者交流，讲解发生DVT的病因、危险因素及后果，提高患者的警惕性;讲解下肢DVT常见的症状，告知患者如有不适及时告诉医生、护士 2.创造安静、舒适、整洁的环境，保持适宜的湿温度，以利于静脉回流； 保暖，室温应保持在25℃左右，室温过低会导致血管痉挛； 3.创造无烟环境，关注吸烟患者，劝其戒烟，长期吸烟患者血液中所含的有毒物质抑制了血管内皮细胞合成和分泌血管活性物质，周围血管内皮细胞释放的内源性舒张因子减少，使血液处于高凝状态，从而诱发 4.低脂、高纤维素、易消化的食物，鼓励患者多饮水，低脂饮食可以避免血液粘稠度增高，造成血液淤滞而加重血栓的形成。 高纤维易消化饮食可保持大便通畅，避免便秘导致腹压增高而影响下肢静脉回流 肺栓塞的预防措施二： 促进血液回流 1.体位和活动抬高下肢：主动或被动锻炼 行走练习、踮脚运动，抬高下肢20一30度，膝关节屈曲5度。目的：保护护膝关节运动功能和利于患肢血液回流，预防水肿。要求:患肢远端足尖应高于心脏水平 2.加压弹力袜 ：安全简便、费用低廉， 一线方案，有助于解决血液淤滞 。 3.间断充气加压：最佳的压力梯度是踝部 45mmHg 小腿 30mmHg 大腿20 mmHg；使血流速度增加240% ；可增加全身纤维蛋白溶解活性，可能是机械刺激使得内皮细胞释放纤维蛋白溶酶原所致 4.避免血管内膜的损伤 ：提高静脉穿刺技能，减少和避免下肢静脉的穿刺，减少同一静脉多次穿刺、采用留置针；避免静脉注射对血管有刺激性的药物；持续静脉滴注不要超过48小时 肺栓塞的预防措施三： 防止血液的高凝状态 1.有高凝状态的倾向者:应进行必要的化验检查。常用检查：出凝血时间，D-二聚体 2.静脉补液：补充足够的液体，纠正脱水，维持水、电解质平衡，防