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工程建设项目使用袋装水泥、现场搅拌混凝土和砂浆备案申请表 申请单位： 法定代表人： 填报日期： 江苏省散装水泥办公室制 一、工程基本情况 申请单位名称 申请单位地址 法 人 代 表 联系电话 联 系 人 联系电话 建设工程名称 建设工程地址 施工单位名称 项目负责人 联系电话 工程建筑面积 平方米 项目总投资 万元 二、水泥、混凝土、砂浆总用量 水泥 吨 混凝土 立方米 砂浆 吨 三、申请备案项目（在申请备案的项目后打(） 使用袋装水泥〔 〕 现场搅拌混凝土〔 〕 现场搅拌砂浆〔 〕 四、申请备案理由： 法人代表（签名） 年 月 日（公章） 五、散装水泥管理机构备案审核情况 受理人 材料初审意见 合格〔 〕 补正〔 〕 初审是否符合备案条件 是〔 〕 否〔 〕 现场检查情况： 检查人员（签字）： 年 月 日 散装水泥管理机构备案意见： 单位负责人（签字）： 年 月 日