严重病症感染诊断要点及抗生素治疗策略.ppt

?正确的给药途径：静脉 ?正确的剂量 足量：前负荷剂量 适量：维持剂量 ?正确的给药间隔 ?正确的停药时间 2. 正确的给药方法 Cmax 峰浓度 Cmin 谷浓度 t1/2 半衰期 V (or VD) 分布容积 AUC 曲线下面积 Cl 清除率 蛋白结合 与抗生素相关的重要药代动力学参数 正常人群 分布容积增加 心输出量增加 肝、肾血流增加 血清蛋白水平降低 清除增加 ICUs特有的肾脏替代治疗 重症患者 ICU 患者脓毒症时不同 β-内酰胺抗生素 Vd 的变化 Joao Goncalves-Pereira ,et al.Critical Care 2011, 15:R206 空心圈：健康自愿者的Vd；实心方块：57项研究的Vd平均值；实线：57项研究Vd的平均值分布范围 ?在重要器官感染的开始阶段期间，重要器官的低灌注使抗生 素的释放减少，目标位点出现抗生素的亚治疗浓度 ?在器官功能未衰竭的情况下，肾动脉扩张，肾血流量增加， 水溶性抗生素的分泌和排除明显增加，脂溶性抗生素中等量 分泌和排除增加，药物的 T1/2 明显减少 ?在脓毒症的开始阶段，Vd 和CL 通常增加，抗生素剂量必须 调整 ?通过对危重患者，包括 MODS 的b –lactam抗生素的治疗监 控（TDM）发现：在治疗的开始阶段，70% 的患者没有达 到适当的抗生素治疗浓度， 50.4% 的患者需要增加剂量， 23.7% 需要减少 Roberts JA ,et al. Int J Antimicrob Agents . 2010 ; 36: 332 - 339 重症感染抗生素的最初负荷剂量 最初 24h 首次剂量-负荷剂量（LD）单独依赖于药物的 Vd， LD = Vd×Ct（目标药物浓度），与肝、肾功能无关，应该高于常规的标准剂量； 出现稀释效应或第三间隙现象：毛细血管渗漏和液体复苏，使细胞外液容积扩大，扩大了抗生素的 Vd 和 CL，出现稀释效应或第三间隙现象，当使用标准抗生素 LD 时，Ct可能被减少； 对水溶性抗生素有较大的影响：β-lactams、glycopeptides、aminoglycosides Tulien Textoris,et al.Eur J Anaesthesiol 2011;28:318-324 重症患者抗菌治疗的主要误区 Thiago Lisboa et al.Rev Bras Ter Intensiva.2011;23(2):120-124 10大误区 仅根据体外活性选择抗菌药物 处方时忽视药物PK/PD特性 处方高蛋白结合率抗菌药物时未考虑血清白蛋白水平 分布容积改变者，未调整剂量 急性败血症患者处方抗菌药物，低估了肌酐清除率 忽视肾脏替代疗法对抗菌药物剂量的影响 在重症患者中使用标准剂量和治疗方案，可能存在剂量不足的情况 忽视当地耐药现状 未根据临床反应终点确定抗菌治疗疗程 不必要地延长抗菌治疗时间 MODS 时特殊抗生素 LD 和 MD 的剂量推荐 Tulien Textoris,et al.Eui J Anaesthesiol 2011;28:318-324 时间依赖性抗生素的最新用法 -两步点滴法 时间依赖性抗生素在 RICU 重症感染患者的使用方法： 每 6-8 小时用药一次； 每次用药时首先将一半的剂量在半小时内以输液泵泵入；随后的一半剂量则在2.5小时内以输液泵匀速泵入。 两步法的优点 更有可能达成%TMIC 、Cmax和缩短Tmax MIC=2 、4、8μg/ml时，有较高的最初杀菌率，优化杀菌潜能； 不增加抗生素单次使用剂量，经济。 Jeurissen and Rutsaert Critical Care 2010;14:446 肝肾功能受损时 重度脓毒症和脓毒症休克抗生素的最佳维持剂量 必须根据药物的清除状况和肝、肾功能状态进行调整和指导 时间依赖型抗生素：减剂量，不减次数 浓度依赖型抗生素：减次数，不减剂量 Marta Ulldemolins et al. CHEST 2011; 139: 1210 – 1220 3.疗效评估 治疗 72h 疗效评价—— 患者一般状况、生化检查、胸片等 临床与病原学检查结果的分析 培养出的细菌是否致病菌 报告耐药，临床是否耐药 治疗无反应的分析—— 诊断是否正确？ 致病菌及耐药性评估是否正确？ 抗感染治疗方案是否合理？ 抗菌药物剂量、疗程是否合适？ ….. …. 临床事实 最重要！ 4. 尽可能降价治疗 ? 升阶梯与病死率 降阶梯 (n=88) 升阶梯 (n=61) 不变