三级传染病院创建迎评推荐.ppt

5.完善医疗文书和管理台账 应将评审细则作为常规工作标准，实施常态管理 日常病历核查：一查病历规范 二查病历内涵 三查评审实证（见《实务》296- 305） 坚持做好：各项工作记录（18种） 切实做到：处事有依据，做事有证据 医院评审科室文档目录（建议） 医师交接班记录本 新技术、新项目记录本 临床路径管理记录本 抗菌药物管理记录本 “毒麻精”药管理记录本 疑难危重病例讨论记录本 危急值接收处理记录本 多学科综合诊疗记录本 医院感染管理记录本 患者健康教育记录本 出院病人随访记录本 死亡病例讨论记录本 质量与安全管理记录本 医疗不良事件记录本 医疗纠纷（预警）登记本 医师资格准入考试记录本 业务学习与培训记录本 科务会议记录本 6. 打造院科质量控制持续改进新常态 医院质量管理委员会组织体系:包括但不限于： 医院质量与安全管理委员会（风险防控委员会） 医疗质量与安全管理委员会（医疗技术审核管委会） 伦理委员会 药事管理与药物治疗学委员会 医院感染管理委员会 病案管理委员会 输血管理委员会、 护理质量管理委员会等。 各组织活动实行例会制与随即开（突发事件）结合 科室质量安全分析会 每月至少一次，内容包括但不限于： ①病人数或病床周转率 ②平均住院天数 ③医疗质量指标（死亡数、低风险病人死亡数、非计划再手术、非预期再入院数、住院超过30天数病例）重点关注7个单病种、18种重点疾病、32种手术质量（特别是本科前5病种） ④医疗安全指标（跌倒、坠床、压疮、脱管、压疮、用药错误、输血错误、其他） ⑤院内感染：特别是多重耐药菌感染 ⑥合理用药：尤其是化疗药物、激素、肠外营养、处方点评及抗菌素使用分析 ⑦ 合理输血 ⑧ 病历质量 ⑨ 医患纠纷 ⑩ 平均住院费用（药品费用） 数字材料注意与医院下达指标比较（同比与环比）。医院没定的指标与国家标准、同类医院比较。 通过分析情况，找出差距，研讨措施，改进工作，不断提高质量、效率和效益。 逐步让员工由评审强制行为变成执业习惯行为 尽快使医院质量与安全跃上新台阶并持续改进 期待医院： 扎实工作 整改创建 优异成绩 迎接评审 谢 谢 各 位 ！ * 4．手术管理 ①医院对手术科室下达质量与安全指标 ②手术分级管理（手术、医师、审定三分级） ③手术、麻醉风险评估， ④对涉及有双侧、多重结构、多平面部位的手术有统一标记（油性笔），实施者与患者共同核定。 ⑤手术三核查：麻前、术前、离室前核查 ⑥麻醉（特别关注麻醉苏醒室）配备、管理。 医院与麻醉科及相关科室定期评价麻醉质量 关注新增项目： 麻醉中发生未预期的意识障碍 麻醉中出现氧饱和度重度降低 全身麻醉结束时使用催醒药物 麻醉中因误咽误吸引发呼吸道梗阻 5. 重症救治 ①重症医学科床位数，医、护配备、房屋面积、设备（及管理）。 ②重症监护患者入住、出科符合指征（见《实 务》91） ③实行“危重程度评分”。 ④管道滑脱登记 ⑤呼吸机相关性肺炎、导管所致血行性感染、留置导尿管所致泌尿系感染发生、报告，预防与监控 指标、措施，并执行到位 ⑥重症监护病房医院感染目标性监测结果及处理。手（医、护、陪）、空气、物表 ⑦多重耐药菌感染控制 医护知晓前五位的医院感染耐药病原微生物名称及控制措施 6. 门诊服务： ①预约诊疗 ②布局、诊室设置、服务条件（候诊、挂号、收费、取药、开水）。传染病、危急症分诊。 ③病人流量实时监测措施，医疗资源调配方案 ④门诊与辅助科室间的协调机制 ⑤首诊负责制 ⑥发现、处理危急病人的机制（门诊前、侯诊中、检查过程、转科入院办手续中） ⑦开展多学科综合门诊 ⑧信息系统故障应对办法 7. 急诊服务 ①急诊标识、急诊设置与布局符合指南要求 ②急诊科主任、护士长、医师、护士符合资质、经规范化培训合格 ③仪器设备： 9件+2件（床旁机）加一般器械+15类药