第三章 社区居民健康档案的建立与管理.ppt

第一节 概述 健康档案 记录与社区居民健康有关的系统性文件资料。 包括以问题为导向的病史记录和健康检查记录，以预防为主的保健卡，以及个体、家庭和社区与健康有关的各种记录。 一、建立社区就居民健康档案的目的与意义 1、社区医疗实践的根本需要 2、进行教学与科研的需要 3、评价社区卫生服务质量的需要 4、我国新型医疗制度建设的需要 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （一）建立社区居民健康档案的原则 1、资料的真实性原则 2、资料收集逐步完善原则 3、资料存档动态性原则 4、资料收集前瞻性原则 5、档案的保密性原则 二、建立社区居民健康档案的原则与方法 （二）建立社区居民健康档案的方式 家庭访视 入户调查 通过与日常医疗、预防和保健等工作相结合 二、社区居民健康档案的基本内容  个 人 健 康 档 案 （掌握） 1.以问题为导向的个人健康问题记录 档案内容： （1）封面:见封面一(表3-2)封面二（表3-3） （2）个人基本资料： ①既往健康状况，如住院史、失恋、丧偶等； ②个体特征，如气质、个性、语言表达等； ③健康行为资料，如吸咽、酗酒、饮食习惯等； ④家庭生活史，如家族史、成员健康状况等； ⑤临床资料，如各种检查结果等。 健康问题目录：包括主要健康问题和暂时性健康问题，前者是指慢性健康问题和健康危险因素，后者是指的急性、一过性或自限性健康问题。 所记录的问题是过去影响、现在正在影响或将来还要影响病人健康的异常情况。 通常置于健康档案之首，便于医生、护士了解病人情况。 表1 慢性问题 问题序号 发生日期 记录日期 问题名称 解决日期和内容 转归 1 200103 200107 高血压 2 200306 200306 丧 偶 3 200403 200403 脑血栓 表2 急性问题 问题序号 问题名称 发生日期 就诊日期 处理及结果 1 关节扭伤 2005.04.12 2005.04.12 热敷并治疗 2 腹 泻 2005.09.08 2005.09.08 抗生素治疗 病程流程表：是以列表的形式描述一些与问题有关的重要指标的变化过程，如症状、体征、生理生化指标、用药方法、行为与生活方式改变等。 （5）问题描述及进展记录：是将问题依序号逐一以?S-O-A-P”的形式进行描述。 S代表病人的主观资料； O代表病人的客观资料； A代表评估包括作出诊断； P代表计划：诊断计划、治疗计划、健康教育计划。 问题描述及问题进展记录（SOAP描述法） 案例： 女，68岁 2000年4月 13日初次到本诊所就诊。 自诉患糖尿病12年，近2 年来两小腿麻木 ，有时 出现针刺样跳痛 ，上肢 发麻 ，全身乏力，体检 结果是： 身高-163cm ， 体重-76kg， 血压-16/10.7kpa， 心率-82次/min， 四肢”手套袜套”样对称性 感觉障碍，双膝腱反射减 弱，心电图正常，其余无 异常表现。 其他内容 2.以预防为导向的健康档案记录 如定期体检 预防性记录：是对某些特殊人群实行的初级卫生保健记录,如围生期保健、儿童保健、青少年保健以及各种计划免疫和预防接种记录卡。 周期性健康问题记录 以预防为导向的保健记录（保健卡） （1）老年保健适用于60岁以上老人。 （2）儿童保健适用于7岁以下儿童。 （3）妇女保健适用已婚妇女或20岁以上的未婚女性。 保健记录根据建档对象，以附录活页的形式附在个人档案后。 以预防为导向的保健记录 以预防为导向的保健记录 家庭健康档案 家庭基本资料 家庭卫生保健记录 家庭评估资料 家庭主要问题目录及其描述 家庭成员健康资料 2.7、社区居民健康档案管理流程图 2.7、社区居民健康档案管理流程图（续） 2.9、居民健康档案的维护－调用 中心（站) 社区健康档案管理 我国建档方式的现状  1、个体和家庭健康档案的建档方式 （1）个别建档 （2）普遍建档 2、社区建档 建立健全相关制度