中医院医疗质量考核标准.doc

临床医疗质量考核评分实施细则（1000分） ?? (一)、基础质量（分） 序号 考核项目 分值 考核标准 考核措施 扣分细则 考核部门 1 医生三基考核合格率=100% 0 1、《医学临床“三基”训练》。2、医务人员三基考核规定。 1、查看科内每月次考核登记。1、科考无故每缺1人次扣-10分。2、院考分值每降5%扣10分。3、院考90%此项不得分。 医务科 2 熟悉诊疗常规 1、常见急、危、重症抢救成功标准。2、常见急症抢救常规。3、技术操作常规。4、门诊工作常规。 每月到各科抽考1-2名医务人员。 1、不执行医疗工作常规扣-20分。2、违反技术操作常规一次扣-40分。 医务科 3 严格执行医疗制度，经常进行制度教育，消除医疗质量隐患。 0 1、2、3、制度教育。 1、查阅资料。2、现场抽考。3、调查落实。 1、不严格执行规定导致医疗事故或差错酌情扣20-0分。2、无制度教育记录扣15-30分。医务科 4 差错、事故或医疗纠纷应及时登记、并有处理意见。查阅各种登记，记录簿。 缺一项记录扣30分。 医务科 5 《药品不良反应报告和监测管理办法》医务科 6 严格值班及交接班制度 0 值班与交接班制度。 每月查看科室交接班记录本。 1、每脱岗一次酌情扣10-0分。2、交接班记录书写潦草者扣10-20分，漏写者不得分。 医务科 7 医疗质量控制小组定期活动，有分析记录。 0 1、医疗质量控制程序。2、医疗质量教育 抽查每月科室质控小组活动记录。 1、活动不认真扣分。2、无活动分析记录扣分。 8 出各类证明及办理外传手续符合规定。 0 关于出局各类医疗证明的有关规定。 医务科对证明认证审核。 发现有人情证明，伪造证明者扣医务科 ? (二)、环节质量(400分) 序号 考核项目 分值 考核措施 扣分细则 考核部门 1 三级查房执行质量 40 1、《病历质量评分要求》。2、医院查房制度。 1、查科主任每周是否有1次查房，主治医每周2次查房，住院医每日2次查房执行情况。2、每月抽查科室在架病历。3、主治医是否执行48小时书写诊断意见规定。4、查阅每份出科病历。 1、无故不按时查房者按职称依次扣责任者15、10、5分。2、对新入病人无主治医、（副）主任医师按时查房记载，缺一次扣10分。3、上级医生查房录内容单一，对重、危、疑难病人提出诊断意见者扣上级医生10分。4、主治医48小时不签名及书写诊断意见者扣10分。 2 医嘱质量 0 1、长期、临时医嘱书写要求。2、医嘱制度。 1、定期抽查科在架病历。2、抽考医嘱制度。3、查阅每份出科病历。 1、医嘱不按规定要求书写字迹潦草者扣-10分/份2、不熟悉医嘱制度扣10分/人。 3 抢救工作 0 1、急诊抢救常规。2、常见急症抢救成功标准。3、《病历质量评分要求》。4、关于加强首诊负责制的有关规定。 、及时抢救重危病人，分秒必争，高度负责。、对疑难病人及时请示上级医师会诊或指导抢救工作。4、应有危重病人抢救记录。、抢救设备完好率100%。 、不积极、不认真负责抢救扣10-30分，造成严重后果此项项不得分。、不请上级医生指导者扣10-20分上级医生知情不参加此项不得分。4、无抢救记录者扣10-20分。5、抢救物品完好率每降5%扣10分，90%此项不得分。 4 病书写质量。 1 1、病历书写规范。2、加强病历质量管理的有关规定。3、质量控制方案。 1、每月查科室在架病历《省病历书写规范》2、病历必须在24小时内完成3、按时书写病记录。4、危重、疑难病人应有讨论记录。会诊病人应有会诊病记录。 1、病历问题较多者扣此项50分，问题严重者此项不得分。2、病历超过24小时未完成扣25-50分，超过3天者此项不得分。3、病程记录不按时书写者扣25-50分。4、无危重、疑难扣50分。 5 单病种质控。40 1、单病种质。、1、1、 医 务 科 6 院内感染质控。0 1、院内感染报表。2、卫生部院内感染诊断标准。3、关于加强院内感染的有关规定。4、传染病报告制度。5、消毒隔离制度。6、控制院内感染在职教育制度。、院内感染制度。 1、查阅科上报院内感染报表2、查阅传染病报告卡，报告率100%，漏报率0%。、查消毒隔离措施。、查阅是否有内感染在职教育。、 1、发现一例漏报者扣当事人20分。、传染病报告率每下降1%扣10分。、消毒隔离措施扣分。、无内感染在职教育扣10分5、 医 务 科 7 科内病历评分情况。 1、病历评分标准2、院发病历质量控制体系。 1、查阅出科病历科内评分情况。 1、科内不按标准严格评分者扣分/份。 8 手术质量指标。 0 1、手术审批制度。