用药安全的创新思维与实践教学幻灯片.pptVIP

用创新思维推动用药安全实践 ;用药安全是患者安全的重要目标;文化在用药安全中的基础性作用;先进用药安全文化的重要性;传统的用药安全文化;什么是用药错误？;什么是用药错误？; A 药品不良事件(ADE) ;从系统和管理的层面控制错误发生;美国卫生系统药师协会（American Society of Healthorganization pharmacists, ASHP）发表的报告中指出，错误的发生往往是來自于不良的系统设计、作业流程及工作条件等促使医务人員疏于发现； 个人的疏失往往是错误或事故的起因，而不良的系统、流程、工作条件未能起到阻隔、拦截和屏蔽的作用，最终使得错误起因变成事故； ;思维的藩篱和技术的屏障;他山之石可以攻玉;思维的藩篱和技术的屏障;根本原因分析（RCA）;RCA的精髓;失效模式与影响分析 (FMEA);失效模式与影响分析 (FMEA);备注： １　如潜在问题在红色区域，则应该不惜成本阻止其发生，（如果成本大于可接受范围，则放弃该项目）。 ２　如潜在问题在橘红色区域，应安排合理的费用来阻止其发生。 ３　如潜在问题在黄色区域，应采取一些合理的步