护理文书的书写规范教学教材演示幻灯片.ppt

护理文书的书写规范;主 要 内 容;护理文书概念;护理文书概念解释;护理文书的基本原则;入院告知书书写要求;入院患者护理评估书写要求;视力、听力有障碍应具体描述。 评估表中未涉及但对患者护理有需要的评估内容，如专科护理情况、特殊要求等，应在备注栏内加以描述。;三测单书写要求;40℃以上的体温栏的内容填写，一律用红墨水笔填写，纵向顶格填写入院、出院、转科、手术、分娩、死亡等。除手术不写时间外，其余均应写出相应时间，要求具体到小时和分钟。该时间用汉字书写。 擅自外出或拒绝测量三测者，三测单上不绘制，相邻两次三测记录不连线。自外出之日起，每天在“15”的时间栏内填写“外出”。 体温：v体温每格为0.1℃，用蓝黑墨水笔绘画以“×”表示腋温，以“⊙”表示肛温，以“●”表示口温。 v相邻两次体温之间用蓝黑墨水笔连线。 v高热物理降温措施实施后，一般30分钟后测体温，以红圈“○”表示，并用红虚线连接降温前体温。如患者高热经反复降温后仍继续不降，将测得的体温记录于护理记录单上。下次所试体温应与降温前体温相连。 v体温不升者，用蓝黑墨水笔在35℃以下顶格用“↓”表示。“↓”占2~3小格。 v患者因故外出，回病房后补测的体温应记录于相应时间栏内。 v常规体温每日测一次（15:00） ;要求立即执行的“st”医嘱，需在15分钟内执行。 临时备用的”s.o.s”医嘱，仅在12小时内有效。若在12小时内未使用，则由护士用红墨水笔在执行时间栏内写明“未执行”，并在签名栏内签名 各种药物过敏试验，如青霉素、头孢类过敏试验，其结果记录在该医嘱的末端，用圆括弧内加标示符号表示。阳性结果用红墨水笔记录为“（+）”；阴性结果用蓝黑墨水笔记录为“（-）”。其执行时间栏内签写做皮试时间。 因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，并用蓝黑墨水笔在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。;长期医嘱单书写要求;护理记录单—分类;一般患者护理记录书写要求; 根据患者情况决定记录频次 新入院病人、转入病人当天应书写病情小结。 急诊留观病人应留观当天书写护理记录。 手术前一天要有术前准备及病情小结，手术当天要有术后护理情况的记录，术后3天每天至少记一次。 出院前应书写护理记录。 一般情况下每周记录1~2次， 病情变化时随时记录。 ;危重患者护理记录书写要求;每次记录均应签名，一次记录多行时在最后一行签名。 危重患者的抢救应与医师积极配合，协调一致，记录及时、准确、客观、真实。 SpO2记录以数字表示，计量符号为“%” CVP的记录以数字表示，计量单位为“cmH2O” 血糖以数字表示，计量单位“mmol/L” 对于记录表中具体护理措施已实施的项目，可用“√”表示。需具体描述的项目，可在“其他”栏内记录。;危重患者护理记录内容;出入量记录内容及总结;护理文书书写的基本要求;实习护士书写的病历，必须经带教护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 试用期护士必须经过合法执业护理人员审阅、修改，并在书写者前方画一斜线后签修改者全名。 因抢救急危患者，未能及时书写病历的，应在抢救结束后6 小时内据实补记，并加以注明。 为了保持医疗护理记录的一致性， 负责护士与主管医师应多沟通和交流。 ;