抗感染药物应用与医院感染200711510.ppt

抗菌药物应用与医院感染 广东省医院协会 王锡瑜 正确合理应用抗菌药物是提高疗效，降低不良反应发生率、以及减少或减缓细菌耐药性发生的关健。 抗菌药物临床应用现状 我国抗菌药物用量：占药品总量 35％ 排序：前15位中抗菌药物占10～11种 医院抗菌药物金额：占总药品额1/3以上 抗菌药占门诊处方量的24%以上 ，比例最大。 住院患者79％应用了1种或1种以上抗菌药，而根据药敏实验选择的只占14％ 抗菌药物临床应用现状 西方国家： ? 抗菌药物用量：占药品总量3％～25％ ? 排序：前15位中抗菌药物占 0～2种 ? 抗菌药物金额：占药品总额的2％～21％ 我国抗菌药使用特点 1．使用率高，抗菌药比例28-40%，文明国 家； 2．使用起点高（无指征），新、贵品种居多； 3．合理用药推荐滥用势头，合理性低； 4. 细菌送检率低。 细菌耐药现象日趋严重 青霉素耐药肺炎链球菌（PRSP） 甲氧西林耐药金葡菌（MRSA） 耐甲氧西林表葡菌（MRSE） 万古霉素耐药肠球菌（VRE） 产超广谱β－内酰胺酶（ESBLs）革兰阴性杆菌 滥用误区 ＊抗菌药＝消炎退热药， 如感冒发热 ＊抗菌药预防所有感染，如万古霉用于手术常见预防用药，有的清洁手术过度使用预防用药成常规，使用时间长 ＊以广谱抗菌药对付常见感染，如单纯G+感染不选用三代头孢、氨基苷类、氟喹，抗生素次要特点不能用于临床 滥用误区 ＊新、贵品种的疗效优于老、廉品种，应将抗菌药最突出的特点用于临床，如抗菌特点，运用抗菌药物药动学/药效学（PK/PD）的特点，安全性特点 ＊个人老经验就是真理，应当：1.参考本地区医院科室细菌耐药情况;2.可能病原体的判断;3.病人病情轻重;4.必要的抗菌素药理学知识;5.最好的循证医疗的经验(国内外);6.经验用药之前留取样本(血、尿、痰)；7.有了病原学结果改目标性用药。 抗菌药物不合理应用原因分析 政策失当和管理不力 教育和培训不足 市场误导、虚假广告 不良医疗环境：生产6300多家，批发16000多家，药店约16万家，竞争激烈。 医生及患者行为的惯性和惰性 医疗技术原因：诊断的不确定性，临床 微生物学发展滞后。 抗菌药物不合理应用原因分析 环丙沙星、氧氟沙星、阿奇霉素 100家 左氧氟沙星 200家 鱼腥草注射液 195家 诺氟沙星 约1070家 2005年批准药物 10386种 新药 1113种 仿制药 8075种 改制剂型、规格 1198种 抗菌药物应用不合理原因分析 1.??? 手术前后预防应用时间太长，而忽略了长期应用抗菌药物还可以引起种种危害，引起医院感染的发生。 2.??? 没有应用抗菌药物的适应症而应用了抗菌药物。 3.治疗疗程太长和频繁换药。 抗菌药物应用不合理反映了诊断的不及时和不正确，医院感染病例漏报率太高和送检率太低，也是造成不合理应用的重要因素。 滥用抗菌药物引起细菌变异，有细胞壁的细菌在抗菌药物诱导下失去细胞壁形成L型菌。L型菌常见于医院感染，尤其多见于慢性消耗性疾病或免疫功能低下的病人。临床特点： 1.?? 发热症状起伏不定，不易控制； 2.??白细胞升高不明显，中性粒细胞有中毒性改变； 3. 体征不明显，但胸片上有间质性肺炎（86.7%）表现； 4.??? L型菌培养阳性。 用抗菌药物引起菌群失调和二重感染 菌群失调： 正常菌群中各菌间的比例发生大幅度变化，生态出现不平衡状态。严重失调可使宿主产生一系列临床症状，称为菌群失调症或二重感染。 1.??? 群集：又可称为定植，即指原存在于体内的条件致病菌或进入机体的外来微生物在常住正常菌群中出现并增殖，可能造成自身感染或传播给他人发生感染， 2.??? 二重感染：在抗菌药物治疗原有感染性疾病过程中，产生的一种从微生物学和临床上证实的一种新感染。 菌群失调程度和转移： ?? 菌群失调的程度可分为三度： 一度是由于抗菌药物或化学治疗抑制了一部分菌群，从而促进另一部分菌群过度增殖，但在作用因素除去后，正常菌群自行恢复。 二度是作用因素除去后，失调状态不能恢复，临床上表现为慢性过程。如慢性肠炎、慢性咽喉炎、慢性咽喉炎、慢性肾盂肾炎等。 三度是正常菌群大部分消失，被原在体内极少量的条件致病菌或耐药菌代替，临床表现为急性状态且病情严重，形成二重感染。 ?? 定位转移： 横向转移：正常菌群由原来定居繁殖的场所向周围转移，宿主某一组织器官对转移来的菌群不能适应，平衡破坏，导致不良后果。如菌群从下消化道向上消化道转移至肝胆、上呼吸道转移至下呼吸道、尿道转移至膀胱、肾盂等。 纵向转移：正常菌群在皮肤和粘膜是分层次的，微生物可从体表转移至上皮细胞，再至淋巴组织，再至网状内皮系