跨区域实现电子病历价值最大化.docVIP

跨区域实现电子病历价值最大化 上海申康医院发展中心医疗事业部主任 于广军 新一轮医改将电子病历的建设提到了一个前所未有的高度，其原因主要是希望借助建设电子病历来促进医疗质量和安全的提高，促进医疗服务效率的提升。电子病历的建设能否实现初衷有很多因素，是否易于访问是关键，尤其是在目前各大医院人满为患、医生超负荷工作的情况下，访问的便捷性和速度成了判定电子病历系统优劣的首要因素。 要改善电子病历的易访问性可以从四个方面入手：一是提高硬件性能，夯实基础，如提高服务器、网络和终端设备的性能；二是注重顶层设计，在系统架构上必须考虑建设电子病历集成平台和病历与就诊摘要数据中心，增强病历的可检索性；三是加强系统集成，在电子病历各相关系统规划和建设的过程中，强调各系统的相互衔接，尤其要强调患者的身份标识问题，为每位患者建立唯一的电子病历主索引；四是强化电子病历浏览功能，在有序组织病历资料的基础上，用基于WEB方式的电子病历浏览软件，以直观、有限、方便的方式呈现患者的病历资料。 在区域医疗迅速发展的格局下，电子病历的访问从单个医院内部走向跨医院，从医生的访问向医患双方的双向发展，这些对电子病历的访问提出了更高的要求，也使得电子病历的访问迈上了一个新台阶。上海在2006年推荐实施医联工程项目之后，将患者在23家医院就医时的医嘱、检验检查结果、病案首页等临床信息进行内容聚合。为了使联网的各医院医生工作站能便捷地实现对接诊患者的病史资料访问，笔者通过几年来的工程实践，总结了五点体会，供参考。 选择最便捷的接口方式 选用WEB调用方式对医院信息系统的接口改造，是区域医疗数据中心实现与各联网医院的医生工作站进行连接的最便捷方式。这种方式有较强的内容安排统一性与调整的灵活性。整体展示的内容全部由区域医疗数据中心进行安排，需求一旦发生变化可以及时整体调整。医院端仅需通过代理软件即可实现电子病历内容访问，无须复杂的编程来处理展示数据内容。 注重保护患者隐私 为了保护患者个人病史隐私，一方面，从业务和技术层面要求医院的信息系统必须将调阅的程序嵌入在接诊流程环节，另一方面，还对操作人员、操作终端、操作时间、操作地点等一系列参数在医院端和区域医疗数据中心端建立详细的日志记录，以便于后续审计追踪。除上述措施之外，还可以通过在线读卡（社保卡以及其他就诊卡）的方式加以控制调阅电子病历内容的权限。 注重展示界面的易读性 区域医疗数据中心为各联网医院的医生工作站提供的患者诊疗病史统一展示界面需要考虑整体的易读性和易检索性。我们将整个展示界面组织成为六个版块：就诊履历、健康特征、检验报告、检查报告、近期用药、住院/手术。每一版展示最近发生的信息最多可有五条内容，尽可能提供全面的、整体的信息，让医生调阅时“一目了然”。在检索方面，我们建立了两类检索方式，一是按照就诊事件的时间序列；二是按照信息内容序列。在界面上建立引导目录，医生调阅时先从就诊时间入手点击内容进而调阅诊疗文档。 注重调阅按钮的醒目与规范 在上海医联的范围内，各家医院的医生工作站是由不同的产品供应商和服务商提供服务。区域数据中心向各医院发布接口后，各家医院的服务商按照各自的理解在现有的医生工作站界面上配置链接，调阅区域医疗中心数据的操作按钮。为了方便医务人员进行便捷地调阅，我们将图标的位置、大小、样式进行详细规范，要求采用醒目的标志或者用亮灯的方式提醒。 创新性开展关键信息主动提醒 尽管医务人员有可能便捷地调阅接诊患者在区域内各医院就诊的病史资料，但实际上对三级医院来说，门急诊的医务人员极为繁忙，就诊过程争分夺秒。因此，仅仅提供可调阅病史是完全不够的，需要在必要的情况下，根据病人情况和医生的需求对医生予以主动提醒。我们在这方面进行了相关的试验和探索。具体思路是：患者的重要健康特征信息提醒、重大健康问题应该在接诊后主动提示医生，例如：怀孕期间、手术康复阶段、重大传染病仍处于传染期间等；医疗保险待遇变更信息提醒，患者的医疗保险费用支付遇到了相关问题，例如待遇已被中止、就医行为或费用超出常态；重复医疗信息提醒；根据医生开具的医嘱，提示近期被通常情况下认为疑似重复的项目，包括检验、检查和用药，在提示的条目中，可通过点击医生进一步调阅到检验报告、检查报告；治疗安全信息提醒；根据医生开具的医嘱，提示与病人的健康特征所具有的禁忌关系，例如对肝肾功能不健全的病人，具有相关副作用的药品需要慎用；医保控制信息提醒；根据医生开具的医嘱，提示与医保支付规则相关的信息，如对于限用病种的药品，自动判别诊断或病人健康特征，若有矛盾则予以提示；再则，对于医保具有限用数量的药品，若医嘱查处限量则予以提示等。 关键信息主动提醒的基础是两个数据库。一是区域医疗数据中心以采集的医院电子病历为数据源，将与病人健康特征相关的有提示价值的信息每日进行抽取处理，建