3 09省学会抗生素在感染科的运用.pptVIP

抗菌药物在感染科的运用 华中科技大学附属同济医院感染科 田德英 十大死亡病因的变化 感染性疾病仍是直接导致死亡的重要原因 感染性疾病是临床常见病，尤以细菌感染最多见； 熟悉常见感染性疾病的致病菌及其耐药性，掌握抗菌药物的抗菌谱、药代动力学及宿主感染部位、全身情况等是合理应用抗菌药物的基础。 病例 患者何× ×，男，46岁，屠户 主诉:寒战、高热伴咳嗽2天，加重伴意识障碍6小时 既往无特殊。 查体：T39.6℃,Ｐ110bpm, R26bpm,BP110/60mmHg ，谵妄状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，颈强2指，躯干部皮肤可见散在红色斑丘疹，压之褪色，左下肺呼吸音弱，未闻及干湿罗音。心率110次/分，律齐，心音有力，未闻及杂音，腹平软，无压痛及反跳痛，未及包块，肝脾肋下未及，双下肢不肿。左侧克氏征可疑阳性，病理反射未引出。 门诊资料 血常规： WBC 22.3×109/L，N 0.80， L 0.20，Hb 116g/L，PLT 102×109/L 尿常规：RBC ±，WBC－，Pr－ 肝功能：ALT 225 U/L，AST 143 U/L，TBil 12.2?mol/L，DBil 5.6?mol/L 肾功能、电解质正常 发热伴WBC改变的常见原因 WBC增高 G＋球菌感染 血液系统疾病 恶性肿瘤 该患者急性起病，寒战、高热伴多系统损害：皮疹、肺部感染、肝功能损害、中枢神经系统症状 初步诊断——发热待查：G＋球菌脓毒症？ 处理措施1 使用抗生素前取培养标本 血培养 尿培养 咽拭培养 痰培养 及时进行影像学检查 床边胸片 床边心脏彩超 床边腹部B超 预约急诊头部CT 感染部位的确认与控制 仔细进行全身检查，发现后背肩胛间区有一疖肿，顶端有脓液，局部红肿 请普外科会诊，能否切开引流 取脓液培养 处理措施3 经验性降阶梯抗感染治疗（2008年脓毒症指南指出应在1小时内用抗菌药物） 同济医院多重耐药菌流行率 处理措施3 高度怀疑G＋球菌感染，立即经验性给予万古霉素0.5 q6h治疗 脱水、行腰穿，脑脊液检查、培养 实验室检查结果 心电图：窦性心动过速。 床边心脏和腹部彩超：无明显异常。 床边胸片：左下肺感染。 头颅CT：未见明显异常。 脑脊液常规、生化：无异常。 患者体温变化 抗菌药物治疗失败的可能原因 细菌耐药或重叠感染（最常见） 导致感染的人工物质未清除（如静脉导管） 药物组织浓度不够（脑脊液、前列腺等） 疗程不够 宿主因素：免疫功能低下 非感染 MRSA对万古霉素的MIC值发生漂移 患者体温变化 脓毒症 重肝继发感染 重型肝炎继发感染的临床特点 超过50％的重肝患者会继发细菌和/或真菌感染，是导致死亡的重要原因； 最常见的感染部位在腹腔(SBP)和肺部； 约30％的患者继发感染后体温和白细胞均正常，诊断需全面分析。 腹腔感染常见致病菌及其耐药性 SBP的用药原则 通常采用静脉给药，以迅速提高腹水中药物有效浓度，在药敏结果未报告前根据下列原则选用抗菌素： ⑴ 用针对SBP最常见革兰氏阴性菌的抗生素； ⑵ 如一种药物治疗无效，可联合用针对厌氧菌和革兰氏阳性菌的药物； SBP的用药原则 ⑶ 用药量可根据肝肾功能状况适当调整，以利抗生素有足够的渗透性进入腹腔，疗程不短于7天； ⑷ 注意保护肝肾功能； ⑸ 如腹水为渗出液，中毒症状重，可根据患者的状况，先放腹水后，再腹腔注入抗菌药物。 (6) SBP的治疗成功与否往往决定了重肝的治疗能否成功。预防——治疗——防止复发三部曲。 医院获得性肺炎的常见病原菌 多重耐药或泛耐的铜绿和不动杆菌增多 泛耐细菌及其可能的抗生素选择 多粘菌素B ，但毒性较强，对肺炎治疗的效果不确定。 加酶抑制剂舒巴坦的复合抗生素，但也有中介和耐药现象。 部分不动杆菌对米诺环素和多西环素敏感 关注肺部曲霉菌感染 肺曲霉菌感染，患者的首发症状为血痰 痰找真菌、真菌培养 GM试验 应用抗曲霉菌药物：伊曲康唑、伏立康唑、卡泊芬净 决定抗菌药物治疗的因素 确定感染的存在 评价感染的严重程度，确定用药策略 确定感染部位及可能的病原菌 确定抗菌药物种类和用法 抗菌药物治疗失败的原因探讨 结语 抗菌药物是临床上使用频率最高的药物，如何合理使用抗菌药物，使之达到最大疗效，最大程度避免毒副作用，最小程度的诱导耐药，始终是临床医生面临的问题，必须要结合临床和细菌耐药趋势不断学习、更新和实践，才能提高我们的用药水平。 * * * 产ESBLs、Amp-C 的细菌数量种类在上升 VRE日益增多 VRSA出现 艰难梭菌相关性腹泻 (CDAD)发生率和死亡率日益增加 革兰阳性菌： 耐万古霉素肠球菌(VRE) 耐甲氧西林金葡菌(MRSA) 耐万