原发性中枢淋巴瘤课件课件.pptVIP

原发性中枢神经系统淋巴瘤的治疗策略 1 流行病学 原发性中枢神经系统淋巴瘤(PCNSL)是一类罕见的侵袭性非霍奇金淋巴瘤 占所有结外淋巴瘤的 4~6% 占所有原发CNS肿瘤的3% 年化发病率 0.47/10万百万？人 中位相对生存(RS)期14个月 Ferreri A Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30; NCCN Guideline for Central Nervous System Cancers, version 1.2013; Villano JL et al, Br J Cancer. 2011;105(9):1414-8; OBrien PC, Seymour JF. Lancet. 2009 Oct 31;374(9700):1477-8. 2 病灶分布 部位 % 大脑半球 38% 丘脑/基底节区 16% 胼胝体 14% 脑室旁 12% 小脑 9% PCNSL易累及脑实质，还有约20%的病人眼部受累。 PCNSL易侵袭室管膜下组织，进而通过脑脊液播散至脑脊膜。 约有16%的PCNSL病人有脑脊膜受累。 单纯软脑膜受累而无脑实质占位表现者5% 3 病理类型 病理类型 % DLBCL 90-95% Burkitt 5% 边缘带 3% T细胞型 2-3% 4 临床表现 PCNSL具有多病灶特点，临床表现多种多样： 局灶性缺损(70%) 神经精神症状(43%)？ 高颅压(33%) 癫痫(14%) 头疼、眼部症状、精神错乱、嗜睡等？ Ferreri A Marturano E, Best Pract Res Clin Haematol. 2012;25(1):119-30 5 IESLG预后指数 国际结外淋巴瘤研究组(IESLG)对378名免疫系统正常的PCNSL患者进行回顾性分析，提出5个独立不良预后因子： 年龄 60岁 ECOG体能评分(PS)2~4 血清LDH水平高于正常值 CSF蛋白水平高于正常值 深部脑区*受累 Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72 * 深部脑区包括基底核、胼胝体、脑室周围区、脑干和/或小脑 6 IESLG预后指数 根据5个独立不良预后因子进行危险度分层，高危组预后差。 风险等级与预后： 低危组0~1 个不良预后因素 中危组 2~3 个不良预后因素 高危组 4~5 个不良预后因素 Ferreri A et al, J Clin Oncol 2003;21(2)266-72 仅包括所有5项指标数据完整的患者 7 治疗原则 不主张手术； 单独放疗无优势； 化疗后联合放疗的疗效优于单独放疗； 化疗是主要的治疗手段，化疗后是否需补加放疗，尚有争议。 8 治疗原则 尽量避免手术切除病灶，只用于活检： 立体定位活检优于常规开颅手术 手术切除淋巴瘤不能够提高病人的生存率，甚至导致神经系统症状恶化，推迟化疗开始时间 组织学检查前使用皮质类固醇激素，可能会对正 确诊断造成干扰，因此应避免使用激素 紧急状况下（例如通过脱水治疗无法控制的颅高压）可以使用。 9 治疗原则 化疗联合放疗优于单纯放疗。 1990s前，多采用单纯放疗，平均生存12-16个月。 多项前瞻性研究证实，放疗前给予适当的化疗可使完全缓解率达到30-87%，5年OS可达30-50%。 10 化疗 根据血脑屏障透（BBB）过性，可选的化疗药物分为三类： 药物的血脑屏障透过性差，并且因毒性无法大剂量使用 如蒽环类抗生素、长春花-生物碱类等，其组成的方案如CHOP，几乎对PCNSL无效 药物透过血脑屏障的能力较差或中等，但是大剂量使用安全，因此也能在中枢神经系统达到治疗浓度 如MTX、-AraC 药物能较好透过血脑屏障，常规剂量即可在中枢神经系统达到治疗浓度 如类固醇激素 11 MTX最常应用 常规剂量的MTX透过血脑屏障进入CNS的能力差, MTX剂量小于3g/m2时，脑脊液中的药物浓度常低于杀灭肿瘤细胞的有效浓度。 大剂量（3g/m2)、快速静脉给药可在脑实质及脑脊液中达到有效药物浓度（1μmol/L 12 如果3小时内快速静滴3g/m2的MTX，可持续达到到脑脊液中杀灭细胞的浓度。 使用3g/m2的MTX时，需对病人进行严格监护，老年、肾功能不全的患者不适合使用此剂量。 可把3.5g/m2剂量的MTX作为治疗PCNSL的常规方案，有效性和耐受性均较好， 13 一线治疗：大剂量MTX为基础的联合化疗 入组人数 治疗方案 MTX剂量 ORR (%) CRR (%) 2年OS (%) 5年OS (%) 神经毒性 (%) 25 AaCMOP 3g/m2/21d 72 78 70 56 0 5