县人民医院核心制度培训管理.pptVIP

* 病历质量管理制度 三、病历质量控制标准 执行山东省卫生厅《山东省病历书写基本规范》（2010年版）中的住院病历质量评价标准。 四、病历质量控制范围： 包括：门（急）诊病历，运行病历、终末病历。 五、病历质量全程监控流程 （一）基础教育质量控制 1．新职工入院教育期间，医院统一安排关于病案书写规范、病案质量评定标准等有关内容的教学课程。 2．各科室由主管医师对新入科的实习生、进修医师等讲解病历书写规范和本科室病历书写要求。 （二）环节质量控制：主要由科室病历质量监控小组负责。病历环节质量是从源头上把好病历质量、使病历质量监控从事后检查向事前预防转化的关键。科室应加强病历形成过程中的管理，按病历书写要求在规定时限内及时完成病历的书写、打印、签字等内容。出院病历应由三级医师、监控小组人员、科主任检查合格后送达病案室。确保出科病历一次成功。 1．严格执行三级医师负责制。 （1）住院医师严格按照卫生厅《山东省病历书写基本规范》的要求书写病历。 （2）主治医师负责指导并检查住院医师的病历书写质量，及时纠正缺陷。在病历首页签字时应认真检查整份病历质量。 （3）主任医师或副主任医师负责检查运行病历质量；认真审核每份出院病历质量，确保每份出院病历质量合格。 2．患者出院（或死亡）后，主管医师应按规定在24小时内填写出院（死亡）记录、病历首页等，并检查病历书写质量和各种记录、辅助检查报告单是否齐全，补充完善后签字。归档后的病案内容任何人不得随意更改。 3．科室病历质量监控小组定期或不定期检查病历质量，及时发现问题并纠正。 4．科主任应重视病历质量管理，经常督促检查本科室病历质量监控小组的工作。 5．医院定期抽查病历质量，对检查存在的缺陷，及时反馈并按相关规定进行处罚。 * 病历质量管理制度 （三）终末质量控制 1．病案室质控人员负责全院出院病历终末质量检查工作。 2．病案室质控人员负责检查并评定住院病历的等级，将存在问题填写在病历质量检查评审登记表上，并通知科室，科室医师接到通知后应在3日内修改，病历完善后交于病案室质控人员二次检查合格后方可归档，病案室每月将各科室病历问题反馈至科主任，并负责汇总终末病案质控情况上报医务科。 3．各科室病历质量监控小组定期或不定期抽查出院病历，对自查中存在问题，科室定期召开讨论会，针对存在问题制定整改措施，不断改进病案质量。 4．病历质量管理委员会每季度定期检查归档病历质量。 （四）病历质量控制流程图 住院病历 严格三级医师负责制 出科 合格病历 送病案室（检查、评定等级） 质控医师 合格 不合格 科室自查 质控护士 归档 科室完善 合格后 不合格 归档 再次完善至合格 （ * 病历质量管理制度 五）护理文书书写管理办法 1．严格执行山东省卫生厅《护理文书书写基本要求与管理》有关要求。 2．护理文书由取得护士执业证书的护士书写。 3.护理质量管理委员会下设护理文书检查组，由其每季度对全院护理文书进行检查、督促、总结、反馈。 4.各科室成立护理文书质量控制小组，及时检查病区护理文书书写情况，发现问题及时纠正，并做好记录，严把科室护理文书质量关。 5.科室每份出院病历由值班护士认真检查，交护士长或护理文书质控护士审核合格后方可送交病案室。 6．护理文书送达病案室后，由病案科质控人员负责护理文书的质量检查工作，对存在问题填写在病历质量检查评审表上，通知科护士长修改，护士长接到通知后，应在3日内修改，经病案科质控人员二次检查合格方可归档。病案科每月将检查问题反馈到科护士长，并将检查结果汇总上报护理部。 7．新职工入院后，由护理部对新职工进行有关护理文书知识的培训。护理部定期组织全院的护理文书知识讲座，不断提高护理人员的护理文书书写水平。 六、病历奖惩办法 （一）出现乙级病历一份，扣科室质量分10分，将当事人通报给科主任。 （二）出现丙级病历一份，扣科室质量分20分，将当事人上报给医务科。 （三）科室出院病历未按时交病案室者，每超期一天扣科室每份每天