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呼吸机相关性肺炎诊断与预防策略探讨(黎毅敏)管理
直接镜检 Chastre et al. Am J Med 88 * 18 呼吸机病人: 5 有VAP, 13 无VAP * VAP患者 : 25 % 细胞有内含物（细菌） : 5/5 * 非VAP患者 : 10 % 细胞有内含物（细菌） : 12/13 * 61 病人接受人工通气治疗 * 阈值 = 7 % * 敏感性 = 86% * 特意性 = 96% Chastre et al. Chest 89 * 开胸活检 Papazian et al. Anesthesiology 98 ARDS 病人 4 年37 例活检 床边: 25 病人 手术室: 12 病人 活检前 活检后 PaO2 /FiO2* 120 ± 47 152 ± 60 PEEP cmH20 10 ± 3 10 ± 3 * VAP病原诊断方法 临床诊断：症状 体征 CIPS 无创方法： ETA 经气道吸引：定量/半定量培养 有创的方法： PSB：≥ 103 cfu/ml BAL/Mini－BAL: ≥ 104 cfu/ml 开胸肺活检: “可能” 金标准 * 有创检查vs.无创检查技术对VAP的影响 Ruiz M 。 AJRCCM Vol 162. pp 119–125, 2000 VAP患者（ATS，1995，2001） 76 例患者 (Group 1, 无创技术－经气管吸痰, n=39 Group 2, 有创检查, n= 37 PSB = 8 PSB/+BAL = 29). Non= tracheobronchial aspirates [TBAS] Invasive= bronchoscopically retrieved protected specimen brush [PSB] and bronchoalveolar lavage [BAL]. * 结 论 Current evidence supports noninvasive microbial investigation as the principal approach to microbial investigation in suspected VAP. * 有创检查技术在VAP诊疗中的价值 Andrew FS，et al. Crit Care Med 2005;33:46-53 比较有创检查技术对用药的影响： 1996－2003年 678项研究中 4项随机研究 n= 628 pts 5项描述性研究 n= 635 pts * 结 论 仍然缺乏系统和大规模的临床研究 有创检查技术降低VAP的死亡率 X 影响VAP应用抗生素的选择 √ * VAP治疗最为关键的阶段是前3天，此时尚无法得到致病菌或药敏的检查结果。 * 针对VAP错误的经验性抗生素治疗 能够增加病死率 参考文献 病例数 病死率 （正确) 病死率不正确) p-值 Luna 50 37.5%* 91.2%* p0.001 Lerma 430 16.2%# 24.7%# p=0.039 Rello 113 15.6%# 37%# p0.05 *总病死率, #归因病死率 Luna CM et al Chest 111:676-85, 1997 Alvarez-Lerma F Intensive Care Med 22:387-94, 1996 Rello J et al Am J Resp Crit Care Med 156:196-200, 1997 * 机械通气时间与既往抗生素治疗是 多重耐药致病菌VAP的独立危险因素 多重耐药致病菌 N=22 MV 7天 抗生素：否 N=12 MV 7天 抗生素：是 N=17 MV? 7天 抗生素：否 N=84 MV? 7天 抗生素：是 铜绿假单胞菌 0 4(20%) 2(6.3%) 33(21.7%) 鲍曼不动杆菌 0 1(5.0%) 1(3.1%) 20(13.2%) 嗜麦芽窄食单胞菌 0 0 0 6(3.9%) MRSA 0 1(5.0%) 1(3.1%) 30(19.7
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