吉星岗镇第二卫生院(表1).docVIP

吉星岗镇第二卫生院 患者姓名： 徐加祝 性别： 男 病室/床号：【2- 4】 入院日期： 2013 年 4 月 27 日 诊断： 脑梗塞 根据《绥化市新型农村合作医疗定点医疗管理规范》及市农合办相关文件精神，特制定医患（或家属）协议如下： 患者必须持有效的《合作医疗证》能够证明本人身份的有效证件《身份证或户口薄》就诊，经首诊医生和院新农合管理办公室核实，会诊确定符合住院条件方可入院治疗，入院单及病志需院长签字盖章方可生效。 患者入院后主治医生及相关人员及时办理电脑录入、录费、核销情况，出院垫付相关事宜，并向患者宣传新农合相关规定，宣告医院住院相关制度，杜绝冒名顶替，挂床住院等违规现象发生，严禁医患之间联合骗保，否则按《绥化市新型农村合作医疗制度实施中违纪问题处分暂行规定》予以严肃处理。 3.主治医生必须根据患者病情合理用药，合理检查，建立健全医疗文献，必须按照卫生行政部门和新农村合作医疗管理办公室规定的《医疗项目范围》为参合农民提供诊疗服务，如患者病情确有需要，须使用目录外药品，不同意者影响疗效后果自负。 4.患者住院期间，应服从医务人员的诊疗工作，遵守医院的住院制度，不得私自离院或向医生提出不合理要求，否则不予核销后果自负。 5.患者出院时，医生应详细记录出院小结，出院时情况应如实告知患者或者家属，双方签字后方可办理出院手续，病情无好转或未愈患者强行自主离院，医院有权不予办理二次入院手续或不予办理享受新农合待遇。 家属意见：同意 家属签字：徐有坤 与患者关系：父子 患者意见： 患者签字： 主治医生签字：曹怀忠 签字日期： 2013 年 4 月 27 日 住 院 病 案 首 页 医疗付款方式: □ 第 次住院 病案号 姓名:徐加祝性别：（1、男 √ 2、女 ） 1943 年4月 13日 年龄：71 婚姻□1未 2已√ 3离4、丧 职业 农民 出生地 黑龙江省（ 市) 安达 县 民族 汉 国籍 中国 身份证号 工作单位及地址: 无 邮政编码：151428 户口地址: 吉星岗和星村 _ 邮政编码:___151428__ 联系人姓名:__徐有坤___关系：__父子__ 地址: 和星村 -电话：_______ 入院日期 2013 年 4_月 27_日_9时 入院科别 __内科___病室 ____转科科别_________________ 出院日期 : 2013 年_5 月_ 日14_时 出院科别 __内科___病室 ___实际住院 ________ 天 门（急）诊诊断 ______间隙性脑梗塞______________入院时情况：1、危 2、急 √3、一般 入院诊断_____________脑梗塞_______________ 入院后确诊日期 _2013 年 4_月 27_日 出院诊断 出院情况 ICD---10 1、治愈 2、好转 3、未愈 4、死亡 5、其他 主要诊断： 脑梗塞 √ 其它诊断 院内感染名称 病理诊断 损伤、中毒的外部因素： 药物过敏 HBsAg 0 HCV-Ab 0 HIV-Ab 0 0、未做 1、阴性 2、阳性 诊断符合情况 门诊与出院 1 入院与出院 术前与术后 □ 临床与病理 □ 放射与病理 □ 0、未做 1、符合 2、不符合 3、不肯定 抢救____次 成功____次 科主任： 主（副主）任医师： 主治医师： 曹怀忠 住院医师： 进修医师： 值班护士： 实习医师： 编 码 员： 病案质量 □ 1、甲 2、乙 3、丙质控医师 质控护士 2013年 月 日 住院费 用（元） 合 计 床药 西药 中药 检查 治疗 放射 手术 化验 输血 其 他 长 期 医 属 单 姓名：徐加祝 性别