伤寒（上课）.pptVIP

典型伤寒自然病程示意图 （二）其他类型 轻型：病程短，毒血症状轻 迁延型 ：热程迁延，合并慢性疾病 逍遥型 ： 病情轻微，因并发症就诊 暴发型 ：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、DIC等。 小儿伤寒特点 症状不典型： 并发症较少 呕吐腹泻多见 肝脾肿大突出 玫瑰疹少见 白细胞计数常增多 并发支气管炎和支气管肺炎较多。 老年人伤寒特点 临床表现不典型 体温多不高 神经系心血管系统中毒症状重 易并发支气管炎和心功能不全 胃肠功能紊乱和记忆力减退 恢复慢，病死率高 复发 少数患者退热后1—3周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。 原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。 多见于抗菌治疗不彻底的患者。 再燃 部分病者在病后2～3周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续5—7d后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。 可能与菌血症仍未被完全控制有关。 实验室检查 血常规 WBC： 正常或降低，中性粒细胞减少 EOS： 嗜酸性细胞减少，随病情好转而上升 作为病情观察指标 血培养 病程第1～2周的阳性率最高（80%～90%） 第3周约为50% 第4周不易检出 复发和再燃时血培养可再度阳性 骨髓液培养 培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长 对已用抗菌药物治疗，血培养阴性者尤为适用 粪便培养 第3～4周的阳性率较高 慢性带菌者可持续阳性１年 尿培养 早期常为阴性 病程第3～4周有时可获阳性结果，但须排除粪便污染尿液 肥达（Vidal）试验 2周出现阳性 第3周的阳性率约50%，4－5周80％ 有少数患者抗体阳性较迟出现，或阴性 评价肥达试验结果 肥达反应结果评价 伤寒沙门菌“O”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”、“B”、“C”)5种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。 对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。 通过每5～7日复检1次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。 肥达反应结果评价 若只有“O” 上升，而“H” 不上升，可能是发病早期 若只有“H”抗体上升而“O”抗体不增高可能是不久前患过伤寒或经预防接种的非特异性回忆反应。 早期应用有效抗菌药，病原菌清除早，抗体效价可能不高。 沙门菌D群与A群可产生“O”与“H”抗体的交叉反应。 某些疾病可出现假阳性反应。 部分血培养阳性证实的伤寒病者，有假阴性结果。 肥达反应不能作为确诊的唯一依据。 并 发 症 （一）肠出血 病程第2～3周，轻重不一 饮食不当、腹泻等常为诱因 发生率约2%～15% 常见的严重并发症 （二）肠穿孔 病程第2～3周，发生率约1%～4% 好发部位：回肠末段 突发右下腹痛 外周血白细胞数增高伴核左移 体温再度升高 腹部X线检查可见膈下游离气体征 最严重的并发症 其它并发症 中毒性肝炎 中毒性心肌炎 支气管炎及肺炎 溶血性尿毒综合征 诊 断 （一）流行病学资料 不洁饮食史 既往病史、预防接种史 病后免疫持久，但伤寒与副伤寒无交叉免疫 （二）临床诊断 典型表现 起病缓，持续发热1周以上 腹胀、便秘或腹泻 表情淡漠、呆滞，伤寒面容 相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大 并发肠出血或肠穿孔则有助诊断 （三）实验室检查 肥达反应阳性 确诊的依据是检出伤寒沙门菌 早期以血培养为主 后期则可考虑作骨髓培养 粪便培养确定排菌状态 鉴别诊断 上呼吸道病毒感染 细菌性痢疾 疟疾 革兰阴性杆菌败血症 血行播散性结核病 * * 伤 寒 周光耀 温州医科大学附属第二医院感染内科 typhoid fever 伤寒（typhoid fever）是由伤寒沙门菌经肠道引起的全身性急性传染病 临床表现持续发热、相对缓脉、全身中毒症状与消化、神经系统症状、玫瑰疹、肝脾肿大与白细胞减少等。可并发肠出血、肠穿孔、心肌炎、中毒性肝炎等 病 原 学 历 史 1659年，英国内科医生 Thomas Willis首先描述具有持续发热、相对缓脉、神经系统中毒症状、脾肿大、玫瑰疹，少数病例可并发肠出血和肠穿孔等临床特征的疾病，称之为typhoid fever。 1873 英国内科医生William Budd阐明了伤寒的发病本质，认识到它的传染性，基本病理变化是小肠淋巴组织的增生、坏死，并提出一系列预防措施。 历 史 1877年由德国细菌学家Karl Joseph Eberth和 Robert Koch从伤寒病人粪便中分