国家中医药临床基地业务建设科研专项课题申报书.doc

附件3 专题编号 研究类别 国家中医临床研究基地业务建设科研专项 课题申请书 课题名称： 课题负责人： 课题申报单位： 邮政编码: 通讯地址: 电 话: 传 真: 电子邮箱: 填报日期: 国家中医药管理局科技司 二○一二年五月 课题信息简表 课题名称 申报单位 主管部门 基地病种 指南专题 研究类别 □1．中医基础； □2.中医临床； □3.中药研究； □4.中医政策与管理 研究起止时间 年 月 日 至 年 月 日 申请经费 匹配经费 课题负责人 姓 名 性别□男 □女 出生年月 年 月 学 历 □研究生 □大学 □大专 □中专□其他 职 称 □高级 □中级 □初级 □其他 联系电话 E-mail 课 题 组 主要成 员 序号 姓名 身份证号码 学位 职称 所在单位 课题中 的分工 研究时间（月/年） 签名 1 2 3 4 5 6 7 8 总人数 平均 年龄 男 女 高级 中级 初级 其他 院士 博士后 博士 硕士 学士 其他 承担单位 序号 单位名称 通讯地址及邮政编码 单位性质 研 究 课 题 摘 要 研究内容、方法及意义（限200字） 一、研究目标、可行性分析 1、研究目标 （限60字以内） 2、工作假说或研究思路 3、研究内容、研究方法、技术路线、可行性分析 4、本课题拟解决的关键问题、创新点及预期研究结果 二、工作基础 1、与本课题相关的研究工作积累和已取得的研究成绩（需列明题目、发表论文出处、第几完成单位、研究内容论点和创新点摘要等。） 2、本课题已具备的实验或研究条件 （页面不敷，可加页 2-X）三、实施计划、考核指标 总经费： 万元 时间安排 研究内容（分期目标） 考核指标 经费预算 其他说明 注：时间安排以季度（或月）为单位。 （页面不敷，可加页 3-X） 四、经费预算分类细目 科目 细目 规格 数量 单价 经费预算(元) 备注 科研业务费 消耗性实验材料费 仪器设备 使用费 其 他 经费使用 年度计划 （百分比） 年（第一年） 年（第二年） 年（第三年） 五、与本课题相关的国内外研究进展背景材料 （页面不敷，可加页 4-X） 六、保证与审核 课题组承诺：我代表全体课题组成员保证所填报的内容和提供的材料是真实的、没有虚假。如获资助，我们将严格执行《国家中医临床研究基地业务建设科研专项课题管理办法》的有关规定，以科学态度严肃认真开展工作、保证研究工作时间，按时报送有关材料，并与国家中医临床研究基地建设单位签订成果共享协议。 课题组第一申请人：（签字） 年 月 日 课题承担单位审核意见（就是否同意申请提出明确意见，并对申请人学风做出评价） 本单位保证在本课题获