[临床医学]不明原因发热诊治体会.pptVIP

体温-由产热和散热间的平衡所决定 体温调节 体温调节中枢——下丘脑hypothalamus 不明原因发热(FUO)的概念 体温多次38.3℃; 发热时间持续≥3周; 经≥1周完整的病史询问、体格检查和常规实验室检查后病因仍未明。 Petersdorf and Beeson (1961) 发热是机体免疫机制的一部分，只是一个症状medical sign，不是病因诊断 FUO病因可以多达140余种 Harrison’s Principles of Internal Medicine 三大主要病因： 感染 30-50% 自身免疫性疾病 10-20% ： SLE, RA, 颞动脉炎, 系统性血管炎, 成人Still’s 病. 肿瘤性疾病 5-10%：淋巴瘤, 白血病, 肾癌, 消化道肿瘤, 转移癌 其它 10-20%：药物热、伪热、栓塞、甲亢等 病因不明 10-25% 5年的病死率仅为3.2％ 国内报道成人FUO病因 国内100例儿童发热待查的临床分析 小儿急救医学 2005（6）张斌 , 张晓洁 FUO病因诊断很重要 对各科医生都可能是一种挑战 感染科 呼吸科 消化科 免疫科 血液科 普内科 …… 诊断与鉴别诊断的考虑 确诊前的病情观察、病人处理 重视病原学检查 病例举例（1） 乔××，女，44岁 间断发热2月， Tmax38℃，伴胸闷憋气20天 基础疾病：溶血性贫血，长期小量激素治疗 既往结核性腹膜炎史 Hb 7g/dl，考虑溶贫活动，将阿赛松加量至40 mg qd； Tmax升高至39℃ UCG：二尖瓣赘生物形成，多次血培养:(-) 诊为“感染性心内膜炎”，停用激素，并予头孢类及万古霉素抗感染治疗无效，建议行外科手术，患者拒绝 强力抗感染治疗下，疾病进展， 新出现淋巴细胞为主的脑膜炎 血三系下降 呼吸困难，双肺弥漫病变，ARDS 肺部病原学检查（痰，BALF，肺活检组织）均阴性 Case 1（Con’t）结核？风湿免疫病？ 风湿免疫病 女性 溶血性贫血史 多系统损害 无菌性心内膜炎？ 肺部病变--激素治疗后好转，停用后加重？ LA（+） Case 1（Con’t）重要发现 例1给我们的启示 部分FUO病原学培养应包括分枝杆菌 结核感染不能除外者； 有免疫抑制基础疾患者； 普通培养阴性，感染高度怀疑者； 多系统受累病因不明者 病例举例（2） 杨×，女，32岁； 发热5月，加重3天； 各种抗菌素治疗无效； WBC↑，ESR 60mm/h，外院UCG（－），多次血培养（－）； 拟“成人Still病”予强的松治疗（30mg/d×14d→20mg/d×21d →40mg/d×5d →30mg/d×7d ）; 幼儿期发现先天性心脏病，未诊治； T40.1℃，WBC 22.1×109/L，G 84.5%,Hb 104 g/L，Plt 185×109/L； Case 2（Con’t） UCG：室间隔膜部瘤，室间隔膜部缺损（左向右分流），三尖瓣及室间隔膜部瘤右室侧赘生物形成，重度三尖瓣关闭不全，中重度肺动脉高压（74mmHg）； 血培养：血链球菌； 先后予青霉素、头孢曲松、丁胺卡那、左氧氟沙星治疗3周无效； 08-7-14三尖瓣置换术，室缺修补术； Case 2（Con’t） 术中见：三尖瓣结构毁损严重，前瓣叶、膈瓣叶和后叶均见多个赘生物附着，最大10×12mm，脆，易碎，并覆盖部分室间隔缺损，三瓣叶溃烂，部分腱索断裂。右室游离内壁纤维化明显，表面附着炎性纤维沉积物。 病理诊断：部分退变的心瓣膜组织，可见坏死、钙化及炎细胞浸润，瓣膜缘有炎性渗出物、坏死物及菌落。 例2带给我们的启示 病原学检查意义重大 Still’s病的诊断需除外其它病因 病程中必要的检查需要重复 血培养，UCG 重视病史及体格检查 病例举例（3） F60,因发热3天于2008-6-6入院 3天前无明显诱因畏寒、寒颤，Tmax39℃，伴有咽痛、右上腹部、全身疼痛、头痛 WBC 11.37×10^9/l，NE% 92.4%，HGB133g/l 胸片提示双肺纹理增粗 血培养9h回报ESBL（-）肺炎克雷伯杆菌 既往： 2007-6-4因壶腹高分化腺癌手术 2008-5-28复查腹部增强CT未见明显异常，肿瘤标志物正常。 入院诊断 血流感染 壶腹部高分化腺癌whipple术后 病例举例（4） 孟××，女，56岁，山东籍，农民； 反复发热9月； 2007年2月起发热，T38.7℃，伴畏寒、寒战、乏力、头痛等，无明显咳嗽、咳痰、胸闷等； WBC 10.3×109/L，Hb 61 g/L，Plt 111×109/L，ESR 67 mm/h，CRP 42 mg/